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| Les stéthoscopes acoustiques | Les stéthoscopes électroniques | ||||||
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Derrière l'image "stéthoscopes acoustiques", vous trouverez une compilation des meilleurs sites décrivant l'évolution des stéthoscopes acoustiques. Sans oublier bien sûr un grand paragraphe sur la vie de Laënnec. La page "stéthoscopes électroniques" balaie le marché des équipements électroniques. Depuis 1816, le stéthoscope acoustique a évolué par petites touches, nombreuses, certes, mais pas vraiment révolutionnaires. Ce n'est que depuis une vingtaine d'années qu'une nouvelle génération est apparue, composée d'un microphone immergé dans le pavillon du stéthoscope, de moyens d'amplification et de filtrage, et de reconstitution du son, soit par un haut-parleur et des guides d'onde acoustique soit par un casque audio. Ces équipements proposent en général des moyens de stockage du son. Il s'agit de ce que je qualifie de première génération de stéthoscopes électroniques. Alcatel-Lucent a initialisé la génération des stéthoscopes électroniques communiquant, qui transmettent les sons auscultatoires via Bluetooth, en temps réel vers des équipements de type smartphone, tablette, ou PC. Le son peut ensuite être archivé, transmis sur les réseaux, internet ou GSM. L'image des représentations temporelle et fréquentielle du signal, en plus de la restitution du son auscultatoire débarassé des bruits parasites est une aide indéniable pour le professionnel de santé. Des tentatives ont été amorcées par des PME, pour reprendre cette étude. La version Littmann est la plus aboutie. Puis une troisième génération est arrivée il y a quelques années, qui propose de réaliser une échographie avec Doppler. Je vous recommande à ce propos le paragraphe qui décrit le prototype développé par l'US Army. Au-delà de l'aspect physique de l'équipement, il est important de pouvoir filtrer, stocker, documenter, afficher le signal de façon à proposer une aide au diagnostic efficace pour le praticien. Cet aspect de la réalisation du stéthoscope est abordé dans la page "Le projet STETAU". J'y aborde les premiers produits, avec un affichage des représentations temporelle et spectrale du signal, le développement Alcatel-Lucent (démontré publiquement en 2006) qui propose un affichage beaucoup plus riche et documenté. On ne peut pas démarrer une rubrique sur les stéthoscopes sans en donner une rapide introduction. Je vous recommande celle qui a été rédigée par Vincent ELMER - HAERRIG (Infirmier Anesthésiste DE, Rédacteur infirmiers.com) sur le site de l' IFSI. Comme il arrive parfois que des pages intéressantes disparaissent, je vous en ai fait un copier coller par mesure de précaution. 
L'évaluation des sons émis par le corps humain semble remonter à l'égypte ancienne.
Des papyrus datant du 17ème siècle avant Jésus Christ mentionnent déjà l'écoute des sons intérieurs du corps en fonction des maladies.
C'est jusqu'au début du 19ème siècle que les médecins examinent leurs patients de façon directe, c'est à dire l'oreille collée au thorax afin
de percevoir les bruits internes. C'est ce que l'on appelle l'auscultation immédiate. Gêné de devoir ausculter directement une femme de 40 ans, le jeune docteur Laennec se soluvient d'un jeu d'enfant qui consistait à communiquer avec ses copains en utilisant des sons transmis par les nefants en tapant sur une planche de bois. Il va transposer se jeu, et utiliser 24 feuilles de papier qu'il roule en cornet. Il constate non seulement que cela lui permet d'écouter les bruits internes sans toucher la patiente, mais également que ces bruits sont perçus fortement et clairement. En 1817, Laennec crée ainsi l'auscultation médiate. Il perfectionna sa découverte en fabriquant le premier stéthoscope en bois. La forme définitive du stéthoscope contemporain est donnée par le Dr David Littmann, un cardiologue qui, en 1961 décrit le stéthoscope idéal. Double pavillon réversible et biauriculaire, le stéthoscope Littmann est aujourd'hui commercialisé par la société 3M. Le stéthoscope est un système de transmission et d'amplification des sons par résonance. Son principe est relativement simple. A l'aide d'une interface spécifique (membrane ou cloche), un son est capté, puis transmis sur une faible distance jusqu'aux oreilles de l'utilisateur. Traditionnellement, le son est transmis de façon aérienne via un conduit. La dernière génération de stéthoscopes est électronique et utilise un système de microphone et de hauts parleurs pour restituer les sons. Anatomie d'un stéthoscope
Les embouts : Ce sont les parties qui vont se loger au niveau du pavillon auditif de l'utilisateur.
Souples (plus confortables) ou rigides, ils sont généralement amovibles soit par un système de clips, soit avec un pas de vis.
Cette caractéristique permet de respecter des règles élémentaires d'hygiène (changement d'embout entre utilisateurs, nettoyage), mais également
de choisir la taille la plus adaptée à l'anatomie. Différentes tailles sont en effet souvent disponibles.
Il est important d'utiliser des embouts de qualité et adaptés, dans la mesure où l'étanchéité du montage présume de la qualité d'écoute des bruits. Les tubes auriculaires : Les embouts sont vissés ou clipsés sur cette partie métallique rigide et
non déformable. Elle fait le lien entre les embouts et la tubulure souple. Les tubes sont solidarisés par un ressort de tension qui permet de
régler l'écartement de ces derniers afin de l'adapter au mieux à l'utilisateur. On peut ainsi les croiser pour resserrer l'écart entre les embouts
ou au contraire les écarter afin d'améliorer le confort.A gauche: Croiser pour serrer  Les embouts, les tubes auriculaires et le ressort de tension sont les éléments qui constituent ce que l'on appelle
la lyre du stéthoscope. Cette partie ressemble effectivement à l'instrument de musique du même nom.A gauche: Décroiser pour desserrer La tubulure : Entre la lyre et le pavillon se trouve un tube souple généralement en PVC
(on évite le latex en raison des risques allergiques). Sur les stéthoscopes de qualité, cette tubulure est double.
C'est à dire que dans le même tuyau, on trouvera deux conduits distincts (un pour chaque oreille) qui procurent une meilleure qualité d'écoute.
UtilisationLe stéthoscope est un emblème caractéristique de l'exercice médical. Avoir un stéthoscope autour du cou ou dans la poche
signifie généralement pour le profane que son porteur est médecin. L'infirmier lui, a plutôt comme emblème la seringue...
Le stéthoscope est aussi utilisé régulièrement pour mesurer la pression artérielle, par la détection des
bruits de Korotkoff.
Il existe également des stéthoscopes pédiatriques dont la taille est adaptée à l'anatomie des enfants. Les fonctions sont identiques à celles des stéthoscopes pour les adultes. Auscultation pulmonaire
L'auscultation des poumons vise à entendre et à interpréter les différents bruits produits par le passage de l'air pendant les cycles ventilatoires
(inspiration, apnée, expiration, apnée).
Elle s'effectue sur quatre cadrants situés sur le thorax antérieur et et 6 quadrants sur le thorax postérieur.
Le côté membrane du stéthoscope est posé à même la peau en léger appui.
On va ainsi écouter le murmure vésiculaire. Lorsqu'il est physiologique, il est perceptible sur toute la durée de l'inspiration et pendant le premier
tiers de l'expiration.Le murmure peut être diminué ou disparaître, en situation pathologique (présence de liquide non conducteur des bruits aériques par exemple). Le murmure peut également être perturbé par des bruits surajoutés. Ces bruits sont abordés dans l' étude que nous avions rédigée dans le cadre du projet STETAU. Les principaux bruits sont également décrits dans l'article de l'IFSI: - les souffles: ils sont dus à la transmission amplifiée du souffle glottique normal. On peut rencontrer des souffles cavitaires, tubaires, pleurétiques et amphoriques. - les râles sont des bruits qui prennent naissance dans les alvéoles ou les bronches. Ils sont modifiés par la respiration et la toux. Les râles crépitants sont fins secs et éclatent en fin d'inspiration. Ils sont plus nets après la toux. On peut les rencontrer dans des pathologies comme l'œdème pulmonaire et la pneumonie. Les râles bronchiques sont soit sibilants, soit ronflants. Ils sont consécutifs à une inflammation de la paroi bronchique et/ou à la présence de mucus dans les bronches. Les râles bulleux ou sous crépitants sont produits par le brassage d'air dans des alvéoles ou des bronchioles chargées de mucosités. C'est un gargouillement qui est perceptible aussi bien à l'inspiration, qu'à l'expiration. - les frottements pleuraux: lorsque les deux feuillets de la plèvre sont inflammatoires, il nait un bruit pathologique. Ce bruit n'est pas modifié par la toux, il reste superficiel et son timbre varie d'un frottement de soie à un craquellement de cuir. Ce bruit est audible aussi bien en inspiration qu'en expiration. On entend également souvent parler de stridor et de wheezing. Les deux sont des sifflements, c'est pourquoi il arrive parfois qu'on les confonde. - le stridor est un bruit caractéristique d'une obstruction partielle des voies aériennes supérieures (le plus souvent au niveau du larynx). Il est perceptible aussi bien au temps inspiratoire, qu'expiratoire. - le wheezing est un anglicisme utilisé pour caractériser le sifflement consécutif à un rétrécissement des voies bronchiques. On le retrouve par exemple chez l'asthmatique en crise. En pratique et au niveau infirmier, il est important de savoir reconnaître un murmure vésiculaire normal, de vérifier la symétrie, ainsi que tous les quadrants pulmonaires. Après une intubation, on peut ainsi s'assurer de la bonne position de la sonde (murmure vésiculaire présent dans les quatre cadrants et absence de bruit aérique gastrique), ou se rendre compte qu'il y a un bruit pathologique qui disparait après un traitement efficace (furosémide en traitement d'un œdème aigu du poumon par exemple). L'identification précise des bruits pathologiques nécessite un entraînement régulier et une pratique fréquente pour être pertinente. Auscultation cardiaque
Les foyers d'auscultation principaux sont indiqués sur la figure à gauche. On remarquera que ces foyers d’auscultation ne correspondent pas à
la situation anatomique des valves correspondantes:Position 1 : 2ième espace intercostal droit (foyer aortique : FAo), Position 2 : 2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire : FP), Position 3 : 3-4ième espace intercostal gauche au bord gauche du sternum (BGS) ou endapex, Position 4 : pointe (Pt) ou apex (ou foyer mitral), Position 5 : foyer tricuspidien (FT). Cependant, l’auscultation ne saurait se limiter à ces seules régions. En effet, des données importantes peuvent être recueillies à d’autres niveaux, la région parasternale droite, le cou (propagation des souffles aortiques), la région axillaire gauche (propagation des souffles mitraux), le creux sus sternal ou le creux épigastrique, la région sous-claviculaire gauche (canal artériel), la région inter-scapulo-vertébrale gauche (coarctation de l’aorte). Les principaux bruits cardiaques sont nommés B1, B2. Ces deux bruits correspondent à la systole ventriculaire. Le premier bruit (B1) est sourd et grave. Il correspond à la fermeture des valves auriculo ventriculaires au moment de l'éjection systolique. Le second bruit (B2) se produit en fin de systole ventriculaire, à la fermeture des valves sigmoïdes et aortiques. Il est plus sec et plus bref que B1. On trouvera une description un peu plus exhaustive dans le tutorial que nous avons préparé à partir des travaux réalisés en collaboration avec le CHRU de Strasbourg. Des bruits peuvent être audibles entre B1 et B2 (souffles systoliques) et entre B2 et B1 (souffles diastoliques). Les bruits cardiaques sont écoutés sur quatre sites et à chaque fois avec la cloche et la membrane pour isoler les hautes et basses fréquences. Le stéthoscope électronique accompagné de moyens visuels de représentation des sons peut être d'une aide efficace. Le malade doit également changer de position (assis, décubitus dorsal, latéral...) en fonction du site exploré. 
Encore plus que pour l'auscultation pulmonaire, l'auscultation cardiaque nécessite un entraînement régulier et une pratique fréquente.A gauche, un Stéthoscope de Pinard Il est utilisé notamment chez la femme enceinte, pour écouter les sons émis par les battements du coeur foetal Auscultation vasculaireLa cloche placée sur le trajet des artères carotides permet de déceler des souffles caractéristiques de sténoses;
dérivé du grec stenos, la sténose est une modification anatomique qui se traduit par un rétrécissement d'une structure (canal, vaisseau)
Auscultation abdominaleL'utilisation au niveau de la sphère abdominale permet d'écouter les bruits aériques. Utile afin de dépister une occlusion ou une paralysie du tube (absence de bruit). A contrario, la présence de bruits peut témoigner d'un fonctionnement normal ou par exemple de la bonne position d'une sonde gastrique. C'est le côté membrane du stéthoscope qui sera utilisé pour ce site. Auscultation pubienneSite peu connu, peu étudié et peu usité de nos jours, l'auscultation pubienne est pourtant connue depuis 1846. Ce test est simple, rapide, indolore et ne nécessite pas de dévêtir le patient. Il consiste à placer la membrane du stéthoscope sur le pubis et à effectuer une percussion digitale des rotules. Le test est positif si l'auscultation est asymétrique et signe la très probable présence d'une fracture fémorale (la continuité osseuse n'est plus conservée et donc les sons ne sont plus transmis).Entretien du stéthoscopeL'entretien est simple. Il ne faut pas exposer le matériel à de trop fortes chaleurs ou au froid intense.
La membrane peut perdre son élasticité, devenir rigide et ne plus transmettre correctement les vibrations. Les solvants sont à proscrire,
ainsi que le trempage complet en bac. La désinfection s'effectue à l'aide d'alcool à 70° et de savon. |
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La base : C'est le lien entre le pavillon et la tubulure. Cette partie rigide, tout comme les tubes permet
sur certains modèles de choisir entre une écoute à la cloche ou à la membrane du pavillon.
