Le stéthoscope, histoire, évolutions Le texte ci-dessous est une compilation d'informations publiées sur le net, relatives au Dr Laënnec, à la découverte puis l'évolution du stéthoscope. On commence tout naturellement par cette invention française du Dr. Laënnec. Puis on traverse l'Atlantique, pour se rendre en Amérique du Nord et plus particulièrement sur la côte est des Etats Unis. Très rapidement, la Guerre de Sécession éclate. Comme bien souvent, la guerre est un catalyseur pour apporter des innovations aux équipements et techniques médicales. Après les modèles rigides, en bois, en métal ou en ivoire, démontables, avec une panoplie d'embouts et de magnifiques boîtes de transport, on introduira des tuyaux flexibles. puis viendront les stéthoscopes biauriculaires. Dans les récits qui suivent, après m'être interrogé un temps, j'ai décidé de conserver et traduire les passages relatifs aux batailles entre les Armées de l'Union et les Confédérés. Par contre, je n'ai trouvé que très peu d'innovations découvertes en France; les innovations découvertes en Europe le sont surtout en Angleterre, en Ecosse. Il faut admettre que l'essentiel de ma documentation provient d'un site américain, que je vous ai traduit en français. Il s'agit d'antiquemed.com, qui dispose d'un collection impressionnante de photos de stéthoscopes.

L'étude des bruits générés par le corps humain est déjà décrite dans un papyrus de l'Egypte ancienne, au 17è siècle avant J.-C. Ce document décrit les signes audibles de la maladie dans le corps. En 350 avant J.-C., Hippocrate plaide pour le développement d'instruments "philosophiques et utiles" destinés à améliorer la pratique médicale. Il évoque en particulier la pratique qui consiste à secouer le patient par les épaules (succussion), puis à écouter les sons qui en résultent dans la poitrine. Hippocrate applique directement son oreille sur la poitrine du patient, afin d'écouter les sons, en particulier ceux qui sont générés par l'accumulation de fluides dans la poitrine. Au 16è siècle, le célèbre médecin Ambroise Paré écrit "s'il y a des matières ou d'autres humeurs dans le thorax, on peut entendre un bruit de gargouillis similaire à celui d'une bouteille à moitié pleine". L’éminent scientifique William Harvey, décrit dans son exposé publié en 1616 la structure et la fonction du cœur, il mentionne le mouvement du cœur comme «deux claquements d’un soufflet» et que «à chaque mouvement du cœur, quand il délivre une quantité de sang dans les veines ou des artères, une impulsion a lieu et peut être entendu dans la poitrine. » Jean-Nicolas Corvisart-Desmarets, qui fut le médecin personnel de napoléon, et qui est considéré comme le père de la médecine clinique, avait l'habitude d'ausculter ses patients en placant son oreille sur son thorax, dans la région du coeur. Corvisart avait pour élèves Bayle, Double et Laënnec. François Joseph Double décrit cette pratique de l'auscultation dans son traité de Sémiologie. Mais très rapidement, cette technique d'auscultation "immédiate" sera reléguée au rang des pratiques obsolètes par l'invention de l'auscultation "médiate" et du stéthoscope par le Dr Laënnec.

Le Docteur Laënnec Le Docteur René-Théophile-Hyacinthe Laennec est l'inventeur du stéthoscope en 1816. Il est né à Quimper le 17 février 1781, d'un père avocat au Parlement de Bretagne, puis maire de Quimper. Sa mère meurt de la phtisie (tuberculose) alors qu'il n'a que 5 ans. Ironie du sort, il passera sa vie à étudier et comprendre comment soigner cette maladie qui l'emportera à son tour. Son oncle, né lui aussi à Quimper, a été reçu docteur en médecine à Montpellier en 1773, après avoir fait des études médicales à Paris, complétées en Angleterre. Il revient à Quimper, où il est nommé conseiller-médecin ordinaire du Roi. Laennec sera accueilli par cet oncle, le premier Docteur Laennec. Après des études médicales à Nantes, dirigées par son oncle, il a 19 ans en 1800 lorsqu'il se présente à l'école de Médecine de Paris. C'est un élève brillant: en 1802, en séance solennelle de l'Institut, on lui décerne les deux grands prix de médecine et de chirurgie de l'Ecole pratique. Le 22 prairial an XII (11 juin 1804), il est reçu Docteur en Médecine. Il s'investit dans la médecine d'observation, et suit les enseignements de Corvisart, dont il fut un des élèves les plus éminents et qu'il remplaça bientôt comme chef d'Ecole. C'est à la clinique de Corvisart que Laennec approfondit l'anatomie pathologique. Gravure d'un médecin qui examine un patient en pratiquant une auscultation "immédiate": le praticien place son oreille sur la poitrine du patient de façon à pouvoir écouter les bruits faits par les poumons lors de la respiration. La gravure montre un groupe de praticiens, il s'agit d'étudiants en médecine, et d'infirmières qui observent le docteur dans son examen. Cette gravure, datée de 1894, baptisée "Une visite à l'hôpital" est l'oeuvre de l'artiste luis Jimenez Aranda. Elle fut exposée pour la 1ère foislors de la Foire Internationale de Chicago, en 1893. En 1812, Laennec est nommé médecin de l'hôpital Beaujon. En 1814, Napoléon Ier affronte dans l'Est de la France les troupes coalisées de la Russie, de la Prusse, du Royaume-Uni, de la Suède, de l'Autriche et de plusieurs états allemands, anciens alliés de Napoléon, notamment les royaumes de Bavière et de Wurtemberg pour ne citer que les plus puissants. Laennec soigne les victimes de la guerre à l'hôpital de la Salpêtrière; mais c'est de l'hôpital Necker, où il est nommé en 1816, que date sa gloire véritable. C'est à cette époque que Laennec fait l'invention qui ,restera attachée à son nom, celle du stéthoscope et de l'auscultation médiate (médiate car il y a un "média", un ustensile entre l'oreille du médecin et le patient, contrairement à l'auscultation immédiate, qui consiste à applmiquer l'oreille directement sur le torse du patient). On raconte que la première version de son stéthoscope fut un rouleau fait avec une liasse de papier qu'il appliquait entre la poitrine du patient et son oreille. Ce subterfuge lui permettait d'entendre et d'étudier les bruits du coeur ainsi que tous les bruits produits par les mouvements à l'intérieur de la poitrine. Il auscultait une jeune femme, et le jeune médecin était ennuyé d'avoir à placer son oreille contre sa poitrine. Il se souvint d'un truc qu'il avait appris quand il était enfant: les sons se propagent dans les solides, il l'avait expérimenté en jouant avec un camarade; ils communiquaeint à distance en frottant un clou sur une planche. Il réfléchit à reproduire cette expérience, et il enroula 24 feuilles de papier, placa une extrémité contre son oreille, et l'autre extrémité contre la poitrine de la jeune femme. Il s'aperçut alors que non seulement les sons étaient transmis, mais qu'en plus, ils était plus clairs et plus forts. Laennec est habile au tournage du bois. Il se façonne un stéthoscope en tournant une pièce cylindrique creusée, munie d'un orifice à une extrémité, pour y placer l'oreille, et une forme d'entonnoir à l'autre extrémité, en contact avec le thorax du patient. Une espèce de bouchon pouvait s'enficher dans le cone pour ausculter le coeur. On le retirait pour ausculter les poumons. Par suite, on pouvait examiner la respiration , la voix, les poumons malades et les fluctuations de la plèvre (liquides). Laennec améliorera son stéthoscope, en remplaçant le rouleau de papier par un cylindre en bois qu'il utilisera pour ses expériences dans la clinique "Hôpital Necker, Enfants malades" à Paris. Parmi les différents matériaux étudiés, c'est le bois de hêtre qui lui donna les meilleurs résultats. Le premier manuscrit décrivant l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope est publié le 8 mars 1817. Laennec y décrit l'examen de Marie-Mélanie Basset, 40 ans, à l'aide d'un instrument baptisé le "Cylindre". Mais il eut très vite des remords quand il entendit les noms avec lesquels ses collègues appelaient son instrument. Il décida de le baptiser stéthoscope, mot dérivé du grec ancien στῆθος, stễthos (« poitrine ») et σκοπέω, skopéô (« observer ») . On est en 1818. L'année suivante il publie le premier tome "De l'auscultation médiate, ou Traité des diagnostics des maladies des poumons et du coeur" qui sera suivi d'un tome 2 en 1826, année de sa mort. Cet ouvrage est disponible en pdf à la Librairie de l'Université de Toronto. Version originale du stéthoscope de Laennec, qu'il a tourné dans un bois clair et dense, au grain fin. Cet ustensile est composé de 3 parties qui s'emboitent l'une dans l'autre grâce à un pas de vis sculpté dans le bois. C'est cette version qui est illustrée dans la première édition de son ouvrage. Les pièces détachées de la photo de droite montrent le pas de vis fileté dans le cylindre; elles sont assemblées sur la photo de gauche, avec l'embout poitrine. L'hôpital Necker fut inauguré en 1778 par Madame Necker, l'épouse de Jacques Necker, Ministre des Finances à la Cour du Roi Louis XVI. Madame Necker était consternée devant les conditions dans lesquelles les pauvres étaient soignés dans les hôpitaux parisiens. Elle décida d'ouvrir à ses frais et sous sa direction, un hôpital de 100 lits qui est toujours en service aujourd'hui. Son ambition était d'en faire un modèle en terme d'efficacité et d'hygiène. En 1816, Laennec est nommé à Necker, où il va poursuivre ses études sur l'auscultation. La photo de gauche, prise en 1900, est celle de la cour intérieure de l'hôpital. Les zones en herbe étaient alors utilisées pour cultiver des herbes médicinales. La photo du centre est celle de la plaque en mémoire de Laennec, qui est sur le mur extérieur de l'hôpital Necker. Cette plaque montre le "cylindre", version originale du stéthoscope de Laennec, sur lequel s'enroule le serpent, symbole du Caducée des médecins. On y voit également le mortier qui était utilisé pour piler et mélanger les ingrédients afin de préparer les médications. L'image de droite, extraite de l'ouvrage "A Popular history of France" par M Guizot représente Madame Necker dans un quartier de l'hôpital; elle est au centre, en compagnie d'une infirmière. On est en 1778. L'illustration de gauche représente Laennec qui pratique à l'hôpital Necker une auscultation "immédiate" d'un patient; il tient son stéthoscope à la main; l'oeuvre de Theobald Chartan est à la Sorbonne. L'illustration de droite représente Laennec examinant un jeune garçon par auscultation "médiate". C'est une peinture de Robert A. Thom de 1960. 1819-1826 : les stéthoscopes de Laennec (source: évolution du stéthoscopede Laennec à Cammann par Claude RENNER) Son “bâton” cylindrique en bois de cèdre ou de noyer tourné, perforé d’un conduit d’environ 1 mm de diamètre, est fait de deux parties assemblées. Ses dimensions sont "d’un pied et 16 lignes" soit 32,5 x 4 cm avec des variations entre 30 x 3,5 cm et 40 x 5 cm selon les auteurs. Jugé trop encombrant, son stéthoscope est l’objet de discussions et de diverses initiatives pour régler ce problème. Son opercule est légèrement concave. Son extrémité thoracique, creusée en entonnoir, reçoit un embout amovible, un procédé qui offre deux surfaces d’auscultation. - Le modèle à tenon vissé (1819) Laennec façonne lui-même son matériel au tour, les deux parties du cylindre sont solidarisées par un tenon fileté pour leur vissage. - Le modèle à tenon emboîté (1826) Au plan pratique un tenon lisse est plus facile à réaliser qu’un filetage. C’est peut-être la raison qui le conduit à simplifier son travail? L’un et l’autre modèle disposent d’un embout amovible offrant deux surfaces d’auscultation, l’une plate et de faible diamètre, l’autre creuse en forme de cloche et plus généreuse. Idée reprise par nombre d’inventeurs. Un modèle de ce type portant une étiquette ancienne avec l’inscription manuscrite : “Stéthoscope ayant servi à Laennec, donné par lui au Docteur Mabit…” retrace la petite histoire d’un exemplaire d’époque. Jules Jean Mabit (1780-1846 ), praticien né à Toulouse participe aux campagnes napoléoniennes comme chirurgien de seconde classe. Il passe par Saint-Domingue, soigne la fièvre jaune, tombe aux mains des Anglais et reste prisonnier deux ans à Plymouth. Il obtient ensuite son diplôme de docteur en médecine à Paris en 1820. À cette occasion il rencontre Laennec alors que tous deux s’intéressent à l’homéopathie. Installé à Bordeaux il va exercer vingt ans à l’hôpital Saint-André où Laennec viendra enseigner l’auscultation dans son service durant une quinzaine de jours. Au lendemain de la mort de Jules Jean Mabit le Courrier de la Gironde du 13 mai 1846 écrit : “Nous avons vu dans son cabinet le premier stéthoscope qui apparut à Bordeaux. Cet instrument appartenait à Laennec lui-même, il l’envoya au professeur Mabit comme preuve de son amitié et de son estime”. Ces faits sont également rapportés par Atkin, praticien anglais homéopathe, en 1853. La méconnaissance de la transmission des sons va poser problème aux inventeurs : - sont-ils transmis par la paroi de l’appareil, par la colonne d’air du tube ou par les deux à la fois ? - Quel est le meilleur conducteur pour fabriquer un stéthoscope ? Quel bois utiliser ? Doit-il être monoxyle ? - Quelle est la meilleure forme de l’extrémité thoracique pour capter les sons ? - Quelle forme donner à l’opercule? Plate, concave ? - L’opercule doit-il pénétrer dans le conduit auditif ? Il s'agit de la seconde version du stéthoscope de Laennec, toujours en 3 parties en bois tourné, qui est représentée dans la seconde édition de son ouvrage (photo plus haut, à droite) publié en 1826, après sa mort. Exemplaire unique de la seconde version du stéthoscope de Laennec, réalisée en bois de cèdre, en ivoire et en corne. La photo de gauche est celle du corps principal du stéthoscope. Sur la photo du centre, on voit la pièce d'extension. A droite, le corps principal du stéthoscope est assemblé, la pièce d'extension est vissée dans le bouchon de poitrine. La pièce d'extension est basée sur le design de gauche afin de permettre l'auscultation foetal par le vagin. Il s'agit de la 3ème version du stéthoscope de Laennec, fabriquée en Angleterre, après sa mort. Il s'appuie sur les plans (illustration de droite) qui figurent dans la 3ème version, en anglais de son ouvrage. Ces stéthoscopes monocorps sont datés d'environ 1830, après la mort de Laennec. Le modèle de droite est pour adultes, alors que le modèle de gauche est à usage obstétrique et pédiatrique. Fatigué, Laennec revient s'installer dans sa Bretagne natale, il reprend ses études sur la langue bretonne, se repose, profite de la nature, de l'air vif du bord de mer. Mais très vite, sa passion le ramène à Paris, il reprend son service à l'hôpital, son enseignement, sa part dans les concours et les examens, ses recherches personnelles, sa collaboration aux travaux des Sociétés savantes, ses écrits, avant de devenir médecin à la Cour. Il avait succédé au Pr. Hallé, d'abord dans sa place de médecin de S. A. R. Madame, duchesse de Berry, puis dans sa chaire de médecine, au Collège de France. Sur sa demande, il obtient la place de professeur de chirurgien interne, lors de la reconstitution de la Faculté de médecine, et il finit pas accepter la proposition qui lui est faite d'être médecin à la Cour. Mais bientôt les forces vont lui manquer, et la maladie va reprendre le dessus. En avril 1826, il quitte Paris pour n'y plus retourner, il se démet de tous ses emplois, et il retourne à Kerlouarnec, il pense rétablir ses forces grâce l'influence du climat natal. Mais il va y mourir le 13 août suivant, il est dans sa quarante-sixième année. Au centre du cimetière de Ploaré (aujourd'hui en Douarnenez), au pied de la croix qui domine la ville et la splendide baie de Douarnenez, sur une modeste pierre tombale, on lit cette simple inscription, tracée par les soins pieux d'une famille en deuil: ICI REPOSE LE CORPS DE RENE-THEOPHILE-HYACINTHE Laennec MEDECIN DE S. A. R. MADAME, DUCHESSE DE BERRY LECTEUR ET PROFESSEUR ROYAL EN MEDECINE AU COLLEGE DE FRANCE PROFESSEUR DE CLINIQUE A LA FACULTE DE PARIS DE L'ACADEMIE ROYALE DE MEDECINE CHEVALIER DE LA LEGION D'HONNEUR NE A QUIMPER, LE 17 FEVRIER 1781 MORT A KERLOUARNEC, LE 13 AOUT 1826. PRIEZ POUR LUI Quand Laennec publie en 1819 "De l’auscultation médiate", des praticiens lui ont déjà emboîté le pas et imaginé des stéthoscopes. Dès 1816, précédant la présentation de son mémoire à l’Académie des sciences de 1818, son invention a déjà gagné l’Angleterre où l’intérêt est vif. Entre 1819 et 1826, date de la seconde édition de son ouvrage, il modifie son stéthoscope. En France, en Angleterre, en écosse, en Irlande, au Pays de Galle, en Amérique, les praticiens multiplient les matériels, guidés par l’imagination et l’empirisme. De l’invention de Laennec à celle de Georges Cammann en 1852, qui inaugure l’auscultation biauriculaire, il s’écoule 3 décennies au cours duquel d’innombrables praticiens participent à l’évolution du nouvel outil. Matériaux et formes évoluent en permanence et beaucoup de ces inventions prennent le nom de leurs initiateurs comme on le verra plus bas. Dénominations et attributions sont si nombreuses qu’il serait illusoire de vouloir faire la liste de tous ceux qui participèrent à ce travail collectif. Rares sont les schémas d’époque accompagnant ces nouveaux matériels et les textes du XIXème siècle manquent de limpidité pour donner une idée précise de l’objet. Aucun dépôt de brevet ne concerne Piorry, Nauche, Louis, Landouzy, Commins, Williams, Stokes, ou Bird… Si aujourd’hui il nous apparaît évident que la transmission du son passe par la colonne d’air du stéthoscope, les faits ne sont pas établis pour nos prédécesseurs. Cette méconnaissance de l’onde sonore participe probablement à la profusion des modèles apparus durant ce tiers de siècle. Le stéthoscope biauriculaire de Georges Cammann ne met pas fin à l’auscultation mono-auriculaire cardiaque et pulmonaire. Elle perdure jusqu'à la Première Guerre et se perpétue bien au-delà en obstétrique. Une seconde édition de l'ouvrage de Laennec sera publiée en 1826, après sa mort. Après une vie passée à combattre la tuberculose, c'est cette maladie qui l'a emporté. A sa mort, l'édition 2 du "traité de l'auscultation Médiate" était vendue 2 francs, et pour le prix, on avait droit à un exemplaire de son stéthoscope de 30 cm de long pour 4 cm de diamètre. Laennec aura été le premier à décrire les marqueurs auscultatoires qui sont toujours utilisés aujourd'hui, à savoir les bruits, les râles, la brochophonie (Résonance excessive de la voix pendant l'auscultation, signe qui peut traduire une condensation pulmonaire, une adénopathie trachéobronchique ou même une tumeur médiastinale) et l'egophonie (La voix chevrotante, voix de polichinelle ou égophonie, se caractérise par un timbre de voix particulier se caractérisant par la survenue d'une résonance de la voix qu'il est possible d'entendre en auscultant la poitrine de certains patients atteints de pleurésie, de congestion pulmonaire ou autres pneumopathies). Il est également réputé pour ses travaux sur la cirrhose, qui est encore connue sous le nom de "cirrhose de Laennec". Le stéthoscope a permis une étude exhaustive des maladies de la poitrine, et en particuler le tuberculose dont il est mort. Laennec a expliqué comment fabriquer un stéthoscope, et surtout comment bien l'exploiter. Laennec aura été contemporain de Louis XVI, il est né la même année que Louis Joseph, le premier fils de Louis XVI et de Marie Antoinette, dauphin de France. Il a 8 ans quand la révolution française éclate, et il aura 12 ans lorsque Louis XVI et son épouse sont guillotinés place de la Révolution à Paris. Puis Louis XVII, second fils de Louis XVI et Marie Antoinette meurt en prison à l'âge de 10 ans. Puis ce fut le coup d'état du 18 Brumaire 1799 qui donne le pouvoir à Napoléon, d'abord consul puis empereur. En 1814, Louis XVIII, frère de Louis XVI devient roi de France et de Navarre. En 1815, Louis XVII s'enfuit et napoléon revient aux Tuileries avant sa défaite finale et le retour sur le trône de Louis XVIII, jusqu'à sa mort en 1824. Sans descendance, c'est son frère, le comte d'Artois quk lui succède sous le nom de Charles X. Au cours de sa trop courte vie, Laennec a connu 3 rois, un empereur, une révolution, la première république. En juin 1949, Maurice Cloche réalise un film qui retrace le vie du Docteur Laennec. L'acteur principal est Pierre Blanchar, qui est entouré de Mireille Perrey, Saturnin Fabre, Pierre Dux et Jany Holt. Ce fim est de ceux qui ont suscité des vocations.

Dans les bizarreries Le médecin devait transporter son stéthoscope dans un bagage spécial lorsqu'il allait visiter un patient à domicile. Ces bagages étaient connus et attiraient l'attention, en particulier chez ceux qui étaient intéresés plus particulièrement par les opiacés. C'est justement pour être plus discret qu'on a inventé des "cannes médicales" qui permettaient de transporter des drogues sans pour autant attirer l'attention. L'exemple ci-dessous est très rare: une canne qui incorpore un stéthoscope. Cette canne est une rareté unique, réalisée en caoutchouc durci, avec un assemblage métallique amovible qui peut contenir 14 fioles médicales équipées d'un bouchon. Les fioles comportent une étiquette qui décrit le breuvage. Après avoir retiré les tubes de la canne et après avoir fixé un pavillon à une extrémité, et un embout auriculaire à l'autre extrémité, la canne se transforme en stéthoscope. L'anneau métallique de la canne comporte la gravure suivante: "From Dr. Parsons to Dr. Hallock Aug. 1882." Le Dr. Robert Parsons est mentionné à Salida, Colorado, en 1880. On retrouve également le Dr. Richard Sanford Hallock à Salida. Il est né dans le comté d'Orange en 1829, et décédé à Salida le 25 mars 1891. On le retrouve à Oakfield, Iowa, dans le Colorado en 1879. Il est sur le front pendant la guerre de Sécession, dans le 67è d'infanterie de l'armée nordiste. La photo de gauche montre la canne démontée, avec les fioles de médicaments. La photo du centre montre la canne en état pour la marche. La photo de droite montre la canne préparée pour être utilisée en stéthoscope monoaural. Le stéthoscope obstrué La méconnaissance de l’onde sonore et de la propagation des sons conduit les praticiens à divers expériences. En 1837, plaçant des bouchons aux deux extrémités de l'appareil, Cowan (11) note que le murmure vésiculaire est à peine affaibli. En ajoutant de l’eau entre les bouchons il estime que l’audition des bruits est renforcée. En obstruant l’extrémité thoracique avec du coton les bruits sont à peine modifiés et en obstruant les deux extrémités avec de la cire ils sont légèrement assourdis. Budd et le “stéthoscope à eau” Ce praticien londonien, après avoir étudié les mérites comparés des stéthoscopes en bois et métal, estime que la transmission des sons passe en priorité par la partie solide du stéthoscope. Il remplace la colonne d’air du tube par une colonne d’eau et ferme par une membrane chaque extrémité de l’appareil. Selon Budd, la transmission des sons au travers de l’eau est excellente.

Le stéthoscope de Piorry Piorry estime le matériel de Laennec lourd et encombrant. Il écrit : “Je le rendis plus portatif” et précise avoir conçu son matériel dès 1827 pour le substituer à celui de Laennec. Il fait appel au bois de cèdre, à l’ébène, à l’ivoire. Passé entre les mains de Piorry, il perd de sa longueur et mesure 16 x 2cm. Son extrémité thoracique prend la forme d’une cloche évasée inspirée du cornet acoustique et la cloche peut être fermée par un diaphragme d'ivoire. Comme Laennec, il insère dans la partie thoracique un cône amovible qui offre une seconde surface d’auscultation. L’appareil dispose d’une rallonge pour tenir compte de l’hygiène du malade et des infections cutanées. Cet instrument ne fut pas adopté tout de suite. Il fut néanmoins adopté par certains médecins, et considéré comme un instrument de qualité pour le diagnostic physique. Ce stéthoscope apportait plusieurs améliorations à l'instrument de Laennec. En particulier, Pierre Adolphe Piorry incorpora un "pleximètre" à son stéthoscope. Cet accessoire permet d'effectuer une percussion sur le thorax, et d'écouter le son qui en résulte. Piorry incorpore une plaque en ivoire circulaire, de 2 pouces de diamètre, d'une ligne d'épaisseur, entourée d'un rebord qui peut se visser sur l'extrémité du stéthoscope de Laennec. Piorry s'en sert pour effectuer la percussion. Trois portraits de Pierre Adolphe Piorry (Photos courtesy of the National Library of Medicine) Le stéthoscope original de Piorry est fait en bois et en ivoire. La 3ème illustration représente le stéthoscope assemblé, muni de l'embout de percussion. le stéthoscope pouvait être utilisé avec ou sans son embout (le plexor). La photo de droite représente le stéthoscope replié comme une longu-vue, pour faciliter le transport. Le stéthoscope Piorry va évoluer, un corps plus mince, sans extension. Il aura la moitié de la taille du stéthoscope Laennec. Il a maintenant la forme d'une trompette, il est fabriqué en bois, avec un embout amovible en bois, une pièce auriculaire en ivoire et un embout également en ivoire pour la poitrine. L'embout côté poitrine est aussi utilisé en pleximètre. La plupart des stéthoscopes fabriqués après 1830 le seront sur la base du modèle Piorry. Pour l'anecdote, le stéthoscope de Piorry a été la source d'inspiration de Sir Oliver Wendell Holmes pour son "Stethscope Song" Les stéthoscopes Piorry sont habituellement réalisés en bois de cèdre. On distingue le corps principal, l'embout côté poitrine, qui sert aussi de pleximètre, et l'embout côté oreille. seconde photo à gauche, l'instrument est prêt à l'utilisation. A droite, un modèle en ébène, équipé d'un second embout auriculaire plus petit. Les photos de droite illustrent un travail magnifique et rare de gravure sur un stéthoscope de Piorry. A droite, le stéthoscope est assemblé, prêt à être utilisé. La photo de gauche montre le pleximètre en ivoire qui se visse sur l'extrémité thoracique en forme d'entoinnoir: il est orné d'une gravure qui représente une lancette pour la saignée, des graines de pavot utilisées pour fabriquer la morphine, ainsi que le symbole d'Asclépios, le serpent qui s'enroule sur un bâton (le Caducée Médical). Acompagné d'une inscription en latin, Conjurat et Amice (de ta femme, avec amour). La pastille en ivoire côté oreille comporte une date sur la surface interne, 11 mai 1829, Paris. En 1851, Piorry abandonne bois et ivoire au profit du maillechort pour concevoir un appareil de la “taille d’un agenda”. Le diamètre du tube de maillechort est prévu pour recevoir un crayon ou un thermomètre. Couplé à un pleximètre (parfois noté plesimètre) amovible, le stéthoscope devient le “plesthoscope”. Toujours présent au début du XXème siècle, le stéthoscope “dit de Piorry”, est le plus diffusé en France au XIXème siècle. Il existe une infinité de modèles qui s’apparentent à l’original (photo de droite). Par extension de langage, l’association du bois à l’ivoire définit souvent un “stéthoscope de Piorry”

Le "métroscope" de Nauche (1829) S’intéressant au souffle utérin, Maygrier propose en 1822 d’ausculter l’utérus gravide per vaginam. Nauche invente en 1829 le “métroscope” pour ausculter au niveau du col. En 1847, Depaul rapporte le schéma du nouvel instrument fait d’un tube recourbé à 90° composé de trois parties vissées. Une plaque circulaire d’ivoire permet d’appliquer l’oreille quand l’extrémité distale est placée au contact du col. Il semble que Nauche détecte plus les mouvements précoces du foetus que ses battements cardiaques. Barth et Roger, dans leur traité d’auscultation, estiment que l’on entend principalement le souffle utérin qu’ils comparent à celui obtenu en comprimant une artère. Madame Boivin mentionne le “métroscope” dans son traité de 1833, Barth et Roger préfèrent utiliser le “cylindre de Laennec” pour percevoir les battements foetaux au travers de la paroi abdominale. Il est proposé au catalogue de Mathieu de 1878 pour 10 francs.

Le stéthoscope de Hope Alors qu’il est encore étudiant à édimbourg, cet écossais fait introduire le stéthoscope dans le Royal Army Medical Corps en 1821. Ses études achevées, il traverse la Manche pour aller à la Charité suivre l’enseignement de Chomel, successeur de Laennec. En Angleterre, il oeuvre auprès des étudiants et des médecins pour imposer l’usage du stéthoscope. Pour convaincre, il organise des démonstrations publiques consacrées à l’utilisation du nouvel outil. À côté des habituels prix distribués en cours d’études, il ajoute un prix d’auscultation récompensé par la remise d’un stéthoscope aux meilleurs étudiants chaque année. L’un d’entre eux est encore présent à la British Thoracic Society. Son stéthoscope, associant bois fruitier (cerisier) et ivoire, est une réplique du modèle de Piorry. L'embout auriculaire en ivoire et courbé de façon à s'adapter de manière plus confortable à son oreille. les stéthscopes sont fabriqués par James Grumbridge, tourneur et fabricant de stéthoscopes à Londres. Le Dr. Hope publiera un livre intitulé "Diseases of the Heart". Il y décrit notamment le cas d'une auscultation au cours de laquelle il entend un grand nombre de murmures (souffles) différents, 6 pour être plus précis, dont un, extrêmement rare, le souffle mitral direct. Le site Antiquemed, que j'ai déjà mentionné, fournit une biographie plus exhaustive de la vie du Dr Hope, et de l'évolution de ses stéthoscopes.

Le stéthoscope de Sir James McGrigor Sir james Mc Grigor est le père du Royal Army Medical Corps. C'est lui qui a introduit en 1821 l'usage du stéthoscope dans la pratique médicale militaire britannique. Les photos ci-contre montrent son stéthoscope, fabriqué en bois et en corne pour l'embout auriculaire. On retrouve l'embout en forme de cloche qui s'insère dans le cone, comme le stéthoscope de Laennec, pour le côté qui s'appuie sur la poitrine du patient lors de l'écoute des signaux du coeur. C'est un hybride intéressant entre le stéthscope de Laënnes et celui de Piorry: il a l'embout de Laennec et le disque de Piorry côté oreille du praticien. Cet instrument devint le standard pour l'auscultation du 19è siècle. De nombreuses modifications furent apportées, combinant les stéthoscopes Laennec et Piorry: Modèle Piorry du début, avec une extrémité large, en cloche, et un embout en ivoire pour l'oreille Une paire de stéthoscopes de 1830 environ. Ils combinent les caractéristiques des stéthoscopes Laennec (l'embout poitrine qui peut s'enficher dans le corps du stétho) et Piorry (la cloche et l'ebout en ivoire côté oreille). Le stétho de gauche a un plug en bois, alors que celui de droite est équipé d'un anneau. Stéthoscope d'Elliotson, de 1835. Ce modèle en cèdre date de 1850; notez la forme de l'embout auriculaire, destinée à amplifier le son transmis durant l'auscultation. Modèle européen typique de Piorry, en bois, avec un embout pour l'oreille en ivoire. Il a été importé de Hambourg à la fin du 19è siècle par un praticien qui a émigré aux Etats Unis, et qui a exercé dans de grands hôpitaux américains.

Le stéthoscope articulé de Nicolas Commins (1829) Pour Commins, le cylindre de Laennec n’est pas pratique. Le dos courbé du praticien devient vite douloureux et la trop grande proximité de l’examinateur ne respecte pas la bienséance. Il présente en 1829 un appareil avec tube rigide articulé en son milieu par une rotule, de part et d’autre, chaque élément mesure 37,5 cm. Commins peut ausculter sous divers angles, changer la position du dos et se tenir à distance du malade. L’extrémité thoracique est en forme de cloche et la partie auriculaire circulaire s’applique sur l’oreille (figure de gauche)

Le stéthoscope Williams (1840) Gallois d’origine, il étudie à édimbourg et vient en 1825 suivre l’enseignement de Laennec dont il sera l’un des traducteurs avec Forbes. Il s'intéresse à l’interprétation du second bruit cardiaque qu’il attribue à la fermeture des valves aortique, et pulmonaire. Comme d’autres, Williams s’interroge sur la transmission des sons en constatant que le cornet acoustique conduit la vibration sonore au tympan sans contact physique entre émetteur et récepteur de son, alors que le stéthoscope doit être obligatoirement au contact de la paroi thoracique (30). Le son est-il conduit par la colonne d’air ou les parois du stéthoscope ? En 1843 il propose un modèle à tube rigide en bois dur composé de deux parties. La pièce auriculaire est amovible et l’extrémité thoracique en trompette est réputée confortable pour le malade. La pièce amovible peut se fixer à l’une ou l’autre extrémité du tube pour offrir deux surfaces d’auscultation Photographie de Charles James Blasius Williams, env. 1840. (Photo courtesy of the National Library of Medicine) A gauche, l'embout auriculaire est enfiché dans l'extrémité en forme de trompette, laissant libre la petite extrémité pour l'auscultation du coeur. Au centre, la pièce auriculaire a été enfichée dans la plus petite extrémité, laissant libre la partie en forme de trompette pour l'auscultation des poumons. A droite, la pièce côté oreille a été retirée. Ce modèle Williams est daté de 1845.

1841 - L'auscultation collective (Hector Marc Landouzy - 1812/1864) Directeur de l’école de médecine de Reims, H.M. Landouzy constate qu’une cinquantaine d’étudiants suivent sa visite et que seulement cinq ou six d’entre eux peuvent ausculter les malades. En 1841 il imagine un stéthoscope collectif permettant à dix étudiants d’ausculter en même temps. La description de son matériel collectif appartient principalement aux auteurs américains. En 1851, E.J. Pollock écrit : “In Paris M. Landouzy constructed an instrument having a number of gum-elastic tubes, by means of which several persons could listen at same time…”. En 1856, Austin Flint, connu par le roulement diastolique accompagnateur des grandes fuites aortiques, décrit l’appareil de Landouzy comme un “long tube avec plusieurs appendices conducteurs en gutta-percha”. Landouzy aborde le stéthoscope sous l’angle expérimental comparant les vertus du fer blanc, du cuivre, de l’étain… dans la propagation des sons. Il estime que son intensité reste identique sur toute la longueur du tube. Selon Landouzy, l’appareil doit être cylindrique, d’une seule pièce, en bois de sapin avec une partie thoracique conique pour capturer les sons et condamne les membranes d'ivoire vissées à son extrémité. Il estime la propagation des sons identique dans l’air et au travers des solides. Il en fait la démonstration avec ses étudiants en auscultant au travers d’un morceau de manche à balai.

Les stéthoscopes flexibles Les stéthoscopes flexibles mono auriculaires sont aparus vers 1832. Ils sont constitués d'un ressort à boudin, enveloppé de soie tissée. Le tube fait en général 14 à 18 pouces de long (35 à 45 cm), avec un embout pour la poitrine d'un côté, et un embout auriculaire, en général très court, de l'autre côté. Ces stéthoscopes ressemblaient aux tubes utilisés pour la conversation (en particulier sur les navires), qui étaient beaucoup plus longs. C'était la première tentative de synergie entre le stéthoscope et le téléphone. Je connais la seconde, qui est malheuresement bien galvaudée aujourd'hui. Trois exemples de stéthoscopes flexibles. Le modèle de gauche est le plus ancien (1832), les embouts côté poitrine et côté oreille sont en étain. Au centre, le modèle Golding Bird (1875), avec embouts en bois A droite, le modèle Arnold (1885), également avec embouts en bois Un modèle unique de stéthoscope Piorry flexible en bois et ivoire de 1835. On notera que le disque auriculaire et la pièce pour la poitrine sont enfichées directement dans le flexible. A gauche, assemblage pour le transport, au centre, assemblage pour l'auscultation, et à droite, pièces détachées.

1841-1842 : Stroud et le cornet acoustique À Londres, l’idée vient à Stroud d’adapter à l’auscultation cardiaque les tubes de conversation à l’usage des sourds et fait ses premiers tests d’auscultation dans la boutique du marchand qui lui fournit l'appareil. Golding Bird, autre praticien londonien, diffuse la méthode. La discussion tourne alors autour de la longueur idéale du tube, entre 50 et 70 cm, qui doit permettre d’explorer tout le thorax sans avoir à changer de place. Cette même année 1841 Piorry écrit : “on rendit la tige flexible à l’effet d’ausculter la poitrine en arrière lorsque le malade est assis”

1844 : le stéthoscope souple de Pennock (1801-1860) L’idée du tube souple pourrait être attribuée à Landouzy qui utilise des tubes en gomme élastique sur son appareil d’auscultation collective avant que Pennock ne réalise un modèle inspiré de cette idée. En 1844, après la vulcanisation du caoutchouc et gainé de soie, il mesure 45 cm. Sa pièce auriculaire est en ivoire et Pennock le destine à l’auscultation cardiaque (figure à droite).

Le stéthoscope de Billing (1791-1881) Billing enseigne à Londres à partir de 1822. Très impliqué dans la musique et le “bel canto”, il soigne Paganini et nombre de musiciens. Il s’intéresse aux sons et considère que leur transmission passe à la fois par la colonne d’air du stéthoscope et par ses parois. Il propose un modèle monoxyle pour favoriser la propagation des ondes sonores en forme de double bulbe. Bird, au Guy’s hospital de Londres, aboutit à un constat voisin. Les fibres du bois doivent suivre le grand axe du stéthoscope si l’on veut obtenir la meilleure transmission possible des sons via la paroi.

Le stéthoscope de Fergusson Le modèle de stéthoscope monaural Fergusson a été designé en Angleterre, et il devint le stéthoscope le plus populaire de la seconde moitié du 19è siècle. Il était usiné dans le sens du fil de bois moins dense, avec un trou foré en son centre de façon à faciliter la transmission du son. Il mesurait environ 7 pouces de long (18 cm), avec une face auriculaire de 2,5 pouces de diamètre (environ 6 cm), qui recouvrait parfaitement l'oreille du professionnel de santé afin d'éviter les déperditions de son. La partie appliquée sur le thorax du patient a la forme d'une cloche d'environ 1 pouce de diamètre (2,5 cm). Bien souvent, le stéthoscope de Fergusson avait le nom ou les initiales du praticien gravés sur la partie auriculaire. Il semberait que ce stéthoscope a été mis au point par 2 médecins anglais au nom très voisin, Sir William Fergusson et le Dr. John Creey Ferguson Sir William Fergusson était un chirurgien écossais renommé, qui avait fait ses études à l'Université d'Edinburgh. Il avait été chirurgien à l'infirmerie royale d'Edinburgh où l'usage du stéthoscope était courant. Il n'avit que 32 ans quand il a été nommé professeur de chirurgie au Kings College Hospital de Londres; il avait également été nommé chirurgien de la reine Victoria et du Prince Albert. Sa compétence en tant que chirurgien était largement reconnue, et il fut à l'origine de l'invention de nombreux instruments chirurgicaux. Dans son ouvrage "Système de Chirurgie Pratique" publié en 1842, il mentionne l'auscultation au stéthoscope. On dit qu'il était aussi un excellent artisan du bois, mais on n'a aucune preuve qu'il ait fabriqué un stéthoscope de ses mains un stéthoscope. De son côté, le Dr. John Creey Ferguson a fait ses études au Trinity College et à l'Infirmerie Royale d'Edinburgh. Il était très ami avec le Dr. William Stokes, un expert en auscultation qui avait rédigé un ouvrage sur la "stethoscopie" alors qu'il était encore étudiant en médecine ! Le Dr. Ferguson a passé un an à Paris afin d'apprendre l'utilisation du stéthoscope auprès de Laennec et Kergradec. Il s'est en particulier spécialisé dans l'auscultation foetale. En 1830, le Dr. Ferguson publie son traité "Auscultation, the only unequivocal evidence of pregnancy" dans la revue Medical Transactions de Dublin. Il a été un fervent avocat de l'utilisation du stéthoscope, et il aurait été le premier professeur de médecine à la Queen University. Il n'a cependant pas laissé une grande image, et on n'a pas non plus de preuve du design par lui d'un stéthoscope. Et pour semer encore davantage le doute, il y avait à la même époque un fabricant d'instrument renommé, qui se nommait David Ferguson, qui fabricaite les instruments pour l'Hôpital St. Batholomew de Londres. Il démontra l'utilisation du stéthoscope monaural pédagogique à la Foire Internationale de Londres en 1862. A gauche, 4 stéthoscopes monauraux de Fergusson. Celui qui est tout à gauche est en bois, il est daté de 1890. Le suivant est gravé du nom de T.M. Pickthall; le suivant a été fabriqué par Coxeter & Son, avec une gravure à la main d'une mascotte portant un drapeau avec les initiales F.C.H.S. Il date d'environ 1870.Cle fergusson qui est tout à droite a été fabriqué par S. Maw& Son, il date d'environ 1870.

Le stéthoscope du Dr. W.H. Hill En 1729, la "four bed Edinburgh Infirmary" est construite grâce aux fonds apportés par le College Royal de Médecins d'Edinburgh, avec à sa tête Robertson's Close. Je vous rassure, en 1741, l'Hôpital possède un second bâtiment avec 228 lits, puis un 3è et un 4è bâtiments seront construits. D'où l'ambigüité que l'on peut trouver parfois, avec les 4 "Infirmaries" et les 4 lits. Ces bâtiments sont érigés en plein coeur de la ville. Au début, on l'appelait l'Hôpital des Malades Pauvres, l'Hôpital des Médecins, ou la petite maison (Little House) C'était le premier hôpital bénévole en Ecosse. Le second bâtiment, avec ses 228 lits, a été conçu par William Adam, il est situé Infirmary Street, et devient un dispensaire royal. C'est dans cet établissement que le Dr. James Hope, médecin et chirurgien, a utilisé pour la première fois un stéthoscope et qu'il a appris l'art de l'auscultation à côté du lit des patients. En 1872, David Bryce est mandaté pour construire un nouvel hôpital: en 1879, la "Royal Infirmary" se déplace vers un endroit où l'air est plus pur, Place Lauriston. Le bâtiment principal de la Royal Infirmary à Lauriston était identique au Pavillon Rossignol des services médicaux et chirurgicaux à Florence. Une partie des lits était dédiée à l'enseignement clinique par des Professeurs de l'Université d'Edinburgh. On y enseignait le Diagnostic Physique, l'examen postmortem. Des quartiers disrtincts étaient dédiés à des pathologies particulières. Les quartiers 32 (pour les hommes) et 33 (pour les femmes) étaient dédiés à la médecine générale, avant d'être affecté en 1963 à la médecine des personnes agées. En 2002, la Royal Infirmary d'Edinburgh déménage dans ses locaux actuels, "la Petite France", dans la banlieur sud d'Edinburgh. le service de Médecine des personnes Agées existe toujours, dans les quartiers 201 et 202. Le Collège de Médecine de l'Université d'Edinburgh exigeait d'un étudiant en médecine qu'il fasse au moins 2 ans de pratique médicale et chirurgicale à l'Hôpital. Ci-dessus, un stéthoscope Fergusson en bois, daté de 1880, avec les inscriptions R.E.I. / W.H. Hill. Wards 32. 33 gravées. Il apartenait au dr. William Henry Hill, titulaire d'un master de chirurgie, qui l'utilisa dans les quartiers 32 et 33 de la Royal Infirmary d'Edinburgh alors qu'il était étudiant. Il sera diplômé en 1886, après avoir effectué ses stages pendant 2 ans comme indinqué plus haut. La seconde photo en partant de la gauche montre un badge d'enregistrement pour étudiant. Ces tiquets permettaient aux étudiants d'assister aux cours de médecine et de chirurgie, de visiter les quartiers et les théâtres de opérations, ainsi que les examens postmortem. Le 1er Novembre 1880, W.H. Hill achète le badge annuel numéro 46, et le 21 octobre 1881, il achète le badge perpétuel numéro 200. A droite, une gravure représentant l'Infirmerie Royale d'Edinburgh à la Place Lauriston. Cette gravure est extraite de" Old and New Edinburgh", publié en 1890. Les 4 ailes frontales font partie de l'hôpital chirurgical, et les 4 ailes arrière font partie de l'hôpital médical. La dernière aile, à droite dans l'hôpital médical, hébergeait les quartiers 31, 32 et 33, situés respectivement au 1er, au second, et au 3è étages. A gauche, une carte postale de la paroisse Queen Mary de l'Infirmerie Royale en 1911 qui restitue une bonne image de l'hôpital tel que l'a connu le Dr. Hill quand il a perfectionné sa connaissance de l'usage du stéthoscope. Le Roi George V et la Reine Mary ont visité la Royal Infirmary le 19 juillet 1911, après leur couronnement à Londres le 22 juin 1911. Ils ont visité le quartier 7 (chirurgie) et le quartier 30 (médical), qui furent baptisés respectivement le quartier King George V et Queen Mary Ward. La 4è gravure en partant bde la gauche représente le Collège Médical de l'Université d'Edinburgh, située transversalement par rapport à l'Hôpital, Place Tievot. Ler plan à droite est une gravure de l'architecte Robert Anderson. Il montre la rotonde de Mc Ewan Hall, l'amphithéâtre où se passaient les cours magistraux, en particulier l'auscultation. En général, c'est le modèle Piorry qui est le plus utilisé. Il y a cependant de nombreuses variations de la forme et du matériau en fonction de l'usage (certains stéthoscopes étaient fabriqués dans des matières nobles, car ils étaient utilisés sur des patients "upper class". Les photos ci-contre montrent un échantillon de stéthoscopes monauraux de 1850 à 1900. Tout à gauche, un modèle exquis, sculpté dans un seul bloc d'ivoire, daté d'environ 1850. Le second est en argent plaqué, daté de 1860. La pièce creuse pour l'oreille sert d'amplificateur pour les sons auscultatoires. Le troisième est plutôt inhabituel, il est en ébène. Stethoscope de Burrow, avec son anneau de percussion en caoutchouc autour du plateau auriculaire (1860) et un stéthoscope de Stokes également équipé de l'anneau de percussion en caoutchouc (1880). Des exemples intéressants de stéthoscoipes monauraux, avec une extrémité pour le thorax qui est étroite. Ils ont été imaginés pour examiner le thorax entre les côtes de façon à mieux ausculter les poumons. Le modèle de gauche (1850) est un modèle complètement solide. Celui de droite (1840) lui ressemble, mais avec un trou central de part en part. La photo du centre représente les embouts thoraciques avec et sans trou. A gauche, Un stéthoscope de Traube dans sa boîte, avec un marteau de percussion et un pleximètre par H. Hauptner, Berlin 1876. La première photo montre les 3 pièces hors de la boîte. Un stéthoscope de Hecker, en bois et corne côté pavillon. On notera la présence d'une excroissance en corne: il s'agit d'un accès permettant d'enficher un flexible avec embout auriculaire pour l'enseignement.

Le stéthoscope de William Stokes (1804-1878) Cet Irlandais passe par l’école médicale de Glasgow pour retourner à Dublin prendre la succession de son père et y enseigner. En 1825, encore étudiant, il publie le premier traité en langue anglaise sur le stéthoscope : On the use of stethoscope, directement inspiré de Laennec. Il discute des avantages et inconvénients des divers modèles et rejette ceux dont l’extrémité auriculaire pénètre dans le méat auditif. Outre sa description du pouls lent permanent syncopal et de la respiration de l'insuffisance rénale terminale, sa contribution à l’auscultation de l’emphysème est importante. Il propose un matériel avec partie auriculaire en forme de cloche (19) et tube long dépassant 30 cm pour se tenir à distance des infections cutanées (Figure à droite). Quelques modèles de Stokes sont couplés à un marteau à réflexes. deux stéthoscopes de Stokes, le premier en bois, de 1860, et le second sculpté dans un bloc d'ivoire (1870)

1847 : le stéthoscope de J.A.H. Depaul (1811-1883) Depaul fait exécuter par Charrière un appareil au sujet duquel il écrit : “On lui donnera mon nom pour le distinguer des autres”. Il opte pour un modèle raccourci de 6 pouces (16,2cm), avec un large opercule légèrement concave de 5 cm de diamètre. La partie thoracique est fortement conique sur une longueur de 5 cm. Il retient le bois de cèdre estimant que l’ébène est tout aussi valable mais plus cher. En choisissant une pièce de bois monoxyle pour une bonne transmission des sons, il adhère aux constats de ses collègues anglais. Il spécifie que son modèle convient tout autant à la femme enceinte qu’à l’auscultation de la poitrine. Le schéma du matériel de Depaul est rapporté en 1874 par Malliot (Figure à gauche).

Joseph Skoda (1805-1881) Originaire de Pilsen, Skoda enseigne à l’hôpital général de Vienne où il est influencé par les travaux d’Auenbrügger sur la percussion. À Vienne, il est le collègue de Bilroth et Rokitanski. En 1839 il publie un traité consacré à l’auscultation et à la percussion, diffuse l’auscultation et rapporte que le stéthoscope cause beaucoup de frayeur. Pour Skoda, ni la structure, ni la longueur, ni la forme de l’opercule n’influencent l’auscultation. Vers 1850 il dispose d’un stéthoscope démontable pour en réduire l’encombrement.

Le modèle de Traube (1818-1876) Ludwig Traube passe par Breslau, Berlin et Vienne où il côtoie Skoda. Sa carrière est entravée en raison de son implication dans les évènements de 1848 et de sa judaïté. Comme Piorry, il associe son stéthoscope à un plessimètre.

L’auscultation intercostale de Biundi et le stéthoscope ad hoc Pour minimiser l’amortissement du son par la paroi thoracique il conçoit vers 1850-1860 un modèle dont l’extrémité thoracique adopte une forme rectangulaire qui s’insère dans un espace intercostal. Au choix du praticien, il est en frêne ou en ébène.

L'histoire de la guerre de sécession du chirurgien Robinson Il y a eu un débat vif et long, pour savoir si des médecins civils ont utilisé un stéthoscope pendant la guerre se sécession. On sait aujourd'hui que si les chirurgiens de guerre sont supposés ne pas utiliser le stéthoscope, c'est parce que le catalogue de l'école médicale de Harvard ne tenait pas de liste des propriétaires des stéthoscopes. Cette liste ne sera créée qu'après la guerre civile, en 1869. Néanmoins, les étudiants possédaient leur propre équipement; c'est sans doute à l'aide de ces anciens équipements que les médecins ont pu décrire les signes auscultatoires décrivant les atteintes cardiaques et pulmonaires. Les départements médicaux des armées confédérées et de l'union montrent des stéthoscopes parmi les équipements médicaux pour les hôpitaux de guerre civils. Une note manuscrite de 1865 émanant du quartier H de l'hôpital militaire Conesus liste un stéthoscope dans les fournitures médicales. En outre, en 1863, le manuel d'instructions pour les chirurgiens militaires rédigé par John Ordronaux mentionne également le stéthoscope en tant qu'instrument pour des diagnostiques spécifiques, tels que les atteintes du thorax et du dos: "lors de l'auscultation d'un patient, il est bon d'appuyer son dos contre une porte en bois: cela entrainera une plus grande résonnance des sons pectoraux, au point de surprendre ceux qui n'ont jamais eu recours à cette méthode pourtant très simple." Le manuel contient également une fiche décrivant l'auscultation avec percussion. Tout ces éléments confirment nl'utilisation du stéthoscope par les médecins durant la guerre de sécession. Les photos à gauche illustrent un stéthoscope monaural en bois utilisé pendant la guerre de Sécession, puis 2 documents, le premier est une page du livre du departement medical de l'Armée, qui liste le stéthoscope parmi d'autres équipements pour l'hôpital civil en guerre. Le second est une note manuscrite de l'inventaire du Département Hôpital, qui mentioone également le stéthoscope. (photo courtesy of Michael Echols) Le chirurgien confédéré William R. Robinson a été diplômé par l'Académie Militaire de West Point, où il a fait ses études entre 1845 et 1849. Il a fait ensuite ses études en médecine au département médical de l'Université de new York, de 1853 à 1857. C'est durant ses cours cliniques à l'hôpital Bellevue qu'il a été amené à utiliser le stéthoscope sous le tutorat de Valentine Mott (le père de la chirurgie américaine) et de John Metcalfe qui était en cahrge du cours "diagnostic physique et pathologies du thorax". Après avoir obtenu son diplôme, le Dr. Robinson est nommé médecin adjoint à l'Hôpital de Retraite pour les marins à Staten Island, NY. En 1860, il part pour Galveston, Texas. Lorsque la Guerre de Sécession éclate, il rejoint les Texas Rangers, où il est nommé chirurgien adjoint dans les Forces Volontaires du Texas. Il servira dans le 3è régiment de la Brigade Arizona, au nord du Texas, en tant que Directeur de l'Hôpital Général de l'armée confédérée, à Columbus, Texas. Jusqu'à la fin de la guerre, il avait aussi un contrat de chirurgien adjoint pour la prisaon de l'armée de l'Union, à Ship Island (Mississipi). Ce n'est qu'un exemple parmi tant d'autres de l'implication des cadets de West Point pendant la guerre civile. Un stéthoscope de Robert en ivoire (1880), à gauche la tige est enfoncée au travers de l'embout auriculaire (pour le transport); sur la seconde photo, l'embout est vissé sur la tige (pour l'auscultation). Le modèle en bois du centre est connu sous le nom de stéthoscope néerlandais, tout simplement en raison de la forme en tulipe de la cloche (1890). Cet ustensile pouvait se démonter en 3 parties pour le transport. Le stéhoscope représenté sur les 2 photos de droite est équipé d'une rotule permettant de mettre d'équerre l'embout auriculaire pour le transport. A doite, le modèle en gutta percha (gomme issue du latex, 1880) est un stéthoscope simple, proche du cornet en papier de Laennec! On trouve également un modèle inusité, en bois, avec une large pièce auriculaire en forme de cloche (1850), la parie pour le thorax est en haut sur la photo. Un stéthoscope en cèdre, avec une partie incurvée, également en gutta percha de façon à mieux couvrir l'oreille (1860). Et un stéthoscope intéressant, équipé d'un anneau en laiton côté oreille, et un entonnoir, aussi en laiton côté thorax. Le dernier est un stéthoscope sculpté d'un bois unique du Vermont, avec sa forme en entonnoir sculptée. A gauche, un stéthoscope télescopique de Quain (1880); pour l'auscultation, l'extrémité thorax est vissée sur la tige qui inclue la partie auriculaire. Pour le tansport, cette partie est dévissée, et rangée dans la partie auriculaire. Les 2 photos de droite représentent un autre modèle de stéthoscope transportable. La tige est en 2 parties qui se vissent l'une dans l'autre, et la partie auriculaire se visse à son tour. Une photo inhabituelle du Dr. William Lennard qui tient un stéthoscope particulièrement long. Ce type d'équipement avait été imaginé pour permettre aux professionnels de santé de se tenir à bonne distance des patients infectieux (Photo courtesy of the Wellcome Library). Un stéthoscope pour indigent très long (15 pouces, soit environ 38 cm) datant de 1850 est représenté sur la seconde et la 3è photo. Le stéthoscope peut se dévisser en son milieu de façon à faciliter le transport. A droite, sur la 4è photo un stéthoscope presque aussi long (14 pouces) très probablement à usage vétérinaire. Le stéthoscope de la photo tout à droite a une longueur de 10 pouces, il est fait dans ce fameux gutta percha. Il était utilisé pour ausculter des patients qui avaient de la fièvre Des stéthoscopes ont également été développés pour des usages obstétrique et pédiatrique. Jacques-Alexandre Lejumeau de Kergaradec, ami de Laennec fut le premier docteur à utiliser un stéthoscope pour une auscultation foetale. Cette technique a été décrité par Laênnec dans la seconde édition de son ouvrage sur l'auscultation médiate. Les stéthoscopes à usage foetal qui ont émergé étaient munis d'une cloche très large ainsi que d'un large embout auriculaire. Cela permettait d'éviter au stéthoscope de sauter sur l'abdomen de la mère pendant l'auscultation. Alors que les stéthoscopes pour les enfants avaient plutôt tendance à être plus courts que les équipements pour les adultes Sue ces photos, on reconnait des stéhoscopes courts (4 pouces, soit 10 cm), avec une tige formée et un plateau auriculaire large. C'est le modèle baptisé Pajot. Il était utilisé pour l'auscultation foetale, en 1880. Pajot a fait ce stéthoscope plus court que le modèle DePaul pour éviter les tressautements sur le ventre de la mère. Dan sle même style d'équipement, au centre, le modèle Pinard, en aluminium. C'est aussi un stéthoscope foetal, de 6 pouces, avec des caractéristiques reconnaissables: cloche très large et profonde. Ilm s'agit d'un modèle de 1900. Le Pinard devint très rapidement le meilleur choix pour l'auscultation foetale. Le troisième stéthoscope, à droite, est un DePaul fabriqué avec une cloche plus large, toujours pour éviter les mouvements sur le ventre de la mère. On est toujours dans les stéthoscopes courts, très probablement à usage pédiatrique ou obstétrique. On reconnait un modèle court (5 pouces) en ébène, équipée d'un petit embout auriculaire en ivoire (1840). Puis un autre stéthoscope en ébène un peu plus court (4 pouces trois quarts, 1850). Tout à droite, un modèle en argent très court (3 pouces et demi). Ce stéthoscope appartenait au Dr. Gustav Lowenstein, de Hambourg. Le Dr. Lowenstein a fui l'Allemagne en 1933, pour se réfugier en Autriche avec sa famille, avant d'émigrer aux Etats-Unis en 1935. Ce stéthoscope en bois de cèdre était celui de son grand-père est du type Hosford, avec une large pièce auriculaire pour bien atténuer les bruits extérieurs. Et pour terminer, la photographie d'un médecin qui pose avec son stéthoscope monaural Hughes, un stéthoscopebinaural Camman, et un marteau à percussion de Dejeurne; ces instruments sont également représentés séparément. La photo a été prise par Abraham Bogardus, qui avait son studio au 363 Broadway à New York de 1862 à 1869.

Le stéthoscope "binaural" ou biauriculaire Au début des années 1850, on assiste à l'arrivée d'une pléthore de stéthoscopes qui utilisent les deux oreilles. Ce nouveau type d'instrument "binaural" (bi-auriculaire) était considéré comme étant l'instrument du futur pour l'auscultation. Pour être rigoureux, l'idée du stéthoscope binaural fut décrite en 1829, c'est-à-dire à peine 10 ans après la description par Laennec de son invention. L'idée apartient à Nicholas Comins, qui décrivit son stéthoscope comme étant un "tube courbé" avec plusieurs charnières pour être plus confortable, et binaural. Mais cette idée resta à l'état de croquis. Ce n'est qu'en 1851 que le premier modèle commercial fait son apparition. C'est aussi la première fois que la partie en contact avec le patient est recouverte d'un diaphragme. On dit que c'est le Dr. C.J.B. Williams qui construiusit le premier stéthoscope biauriculaire, fait de tuyaux courbés comme on le voit sur la photo de droite (en effet, l'usage du caoutchouc n'était pas encore répandu) fixés sur une pièce en bois. L'instrument représenté à droite est daté de 1840 environ. Arthur Leared présenta un modèle de "double stéthoscope" fabriqué en gutta-percha dont nous avons déjà parlé, cette fameuse gomme issue du latex. Cet instrument fut présenté à la Foire de Londres en 1851. Le premier stéthoscope biauriculaire disponible commercialement fut fabriqué par le Dr. Nathan B. Marsh de Cincinnati, breveté en 1851. Son équipement était composé de caoutchouc provenant d'Inde, d'une longue tige à laquelle on fixait une cloche en bois. mais il avait les défauts d'être lourd et très fragile. Il fut très vite abandonné. Sur la photo de gauche, un stéthoscope biauriculaire original de Marsh, daté d'environ 1851, dans sa boîte de transport en bois. A droite, l'instrument est assemblé. (photos courtesy of the Marsh family, Smithsonian museum)

Le stéthoscope de Cammann En 1852, le Dr. George Cammann, de new York, fait fabriquer un stéthoscope reconnu comme étant le premier instrument biauriculaire. Il exerçait comme médecin au Dispensaire Nord à New York City, et il avait vu le modèle de Marsh, ce qui lui a donné l'idée de fabriquer un modèle de stéthoscope en métal mou, équipé d'un tube double, fabriqué en 1841 par H. Landouzy, et qui était prévu pour permettre à deux personnes d'écouter en même temps. Par la suite, Charles J.B. Williams revendique la fabrication d'un stéthoscope biauriculaire avec des tubes en plomb. de son côté, Camman ne revendique pas l'antériorité ni l'originalité de son idée d'un stéthoscope biauriculaire. Il revendique simplement le développemnt d'un instrument utile à la pratique clinique et à l'enseignement. Il s'est fait aider pour faire le design de son stéthsocope, qu'il n'a jamais breveté: il estimait que l'instrument devait être mios gratuitement à disposition des médecins. L'instrument a été baptisé "stéthoscope de Cammann" par George Tiemann, le fabricant de l'instrument. le modèle de Cammann avait des embouts en ivoire pour l'oreille, connectés à des tubes métalliques reliés entre eux par une charnière. La tension était appliquée à l'aide d'une bande élastique. 2 tubes métalliques couverts de soie sauvage faisaient la jointure entre les 2 branches, qui conduisaient à une boule creuse dont le but était d'amplifiuer le son. Une cloche pour le thorax, de forme conique, était fixée à la boule. A gauche, le plus ancien modèle connu de stéthoiscope biauriculaire de Cammann, fabriqué par George Tieman (environ 1852). Il s'agit d'une pièce exceptionnellement rare du modèle original, avec la partie avant de la lyre gravée à la main "Dr. Cammann's / Stethoscope" et "Tiemann / N. YORK" sur l'autre face. On notera les manchons en velours qui couvrent les tubes très courts. Le cone pour le thorax est tourné dans du bois d'ébène. Quant aux pièces auriculaires, elles sont en ivoire. (Photos courtsey Alex Peck) Avant 1855, George Tiemann gravait son nom sur ses instruments médicaux. Après 1855, il grave G. Tiemann & Co. C'est une preuve supplémentaire du fait que les photos représentent bien le stéthoscope de Cammann de 1852. Quelques vus supplémentaires ci-dessous. Le stéthoscope de gaiuche est daté de 1852, celui du centre date de 1855 et celui de droite date de 1860. On notera que les tubes flexibles sont plus longs, et qu'ils ne sont plus recouverts de velours. Ils sont attachés aux embouts auriculaires par ce fameux gutta percha (gomme de latex). Il s'agit d'un modèle unique. les 2 parties de l'instrument peuvent être détachées pour le transport. A gauche, une photo prise environ en 1885 du Dr. George P. Cammann, de New York, qui a développé le stéthoscope biauriculaire alors qu'il travaillait au Dispensaire Nord. Le Dispensaire fut construit en 1831 pour apporter des soins médicaux "aux malades et aux pauvres". Il est resté ouvert jusqu'en 1989. L'originalité de ce bâtiment à trois faces est qu'il est le seul bâtiment de New York qui a deux côtés sur une rue (la Place Waverly), et un côté sur 2 rues (les rues Christopher et Grove). Les 2 photos de bâtiments ci-dessus représentent le dispensaire en 1885 et en 2006. Le Dr Cammann a été emplyé par le Dispensaire de 1832 à sa retraite en 1859 comme l'attestent les copies de documents ci-dessus (pages du 7 juin 1832 et du 7 octobre 1859 des "Proceedings of the Trustees of the Northern Dispensary". Le premier document fait état de son recrutement, et le second le remercie pour son action fidèle au service du Dispensaire. Le Dr. Cammann était également membre de l'Eglise Episcopale St. James dont on peut voir l'un des vitraux représentant St. Jean et St. Pierre sur la photo de droite, ainsi que la guérison d'un homme à la belle Porte du Temple de Jérusalem. Ce vitrail fut installé lors de la construction de l'Eglise en 1864-1865, en mémoire du Dr. Cammann, lhomme profondément humain. On peut y lire cette dédicace: "In Memory of Geo. P. Camann M.D. dec. Feb. 14. 1863." ( Dr. Cammann photo courtesy of the Burns Archive, Nothern Dispensary minutes courtesy of the New York University Archives, Northern Dispensary photo by Jefferson Siegel and stained glass window photo courtesy of St. James Episcopal Church, Fordham). Les modèles de Cammann ont été fabriqués avec différentes solutions pourles mécanismes de tension dont le but est d'assurer un contact le plus parfait possible contre les oreilles du praticien. La première version du Dr Cammann utilisait une bande élastique. Ci-dessous, différentes solutions pour assurer la pression contre les oreilles. Sur le modèle de gauche, la pression est assurée par un élastique, design original du dispositif de tension imaginé par le Dr. Cammann et fabriqué par W.F. Ford & Co vers 1870. Le modèle suivant datant d'environ 1880 est équipé d'un ressort; c'est la version brevetée Ford. Le 3ème est une modèle Hazard, Harzard & Co de 1890. Le modèle tout à droite est équipé d'une vis pour régler la tension. Il s'agit d'un modèle Sharp & Smith, environ 1880. Le stéthoscope de cammann étaiot en général livré avec une boîte de transport. Mais ces boîtes étaient égarées pour la plupart. C'est la raison pour laquelle il est plus difficile de trouver les boîtes que les instruments eux-mêmes. Ci-dessous, quelques exemples de boîtes de tarnsport. Stéthoscope de Cammann de 1870 dans sa boîte d'origine. Stéthoscope de Cammann de 1880 environ, marqué Dr. Cammann Stethoscope, Tiemann & Co. et sa boîte de transport en cuir. La boîte en cuir est gravée "Dr. John Hatton (1838-1898)", qui fut diplômé à l'Université médicale de l'Iowa en 1870, et qui a exercé à Des Moines Un autre stéthoscope de Camann, et sa boîte d'origine, en carton. (env. 1890). Comme indiqué sur l'étiquette, il s'agit bien d'un stéthoscope de cammann, équipé d'une bande élastique pour la tension. fabriqué par Chas. Truax, Greene & Co., Chicago Illinois Comme ce fut le cas pour le modèle de Laennec, l'équipement de Cammann ne fut pas adopté immédiatement. Ce n'est qu'après que Austin Flint (qui avait été très critique contre le biauriculaire en 1856) ne finisse par l'adopter en 1866 que l'usage du Cammann s'est largement répandu. Dans la seconde moitié du 19è siècle, l'enseignement des médecins prend de plus en plus en cmompte les progrès dans la technologie médicale, et le stéthoscope devient rapidement l'emblême des médecins hautement qualifiés. De nos jours, le stéthoscope est toujours l'emblême du médecin. La photo de gauche est datée de mai 1889. Elle représente un médecin dans son cabinet; il a un livre de médecine sur les genous, et il est entouré d'équipements médicaux, sur son bureau, un microscope Bauch & Lomb et un stéthoscope de Cammann. Ces 2 instruments représentent les progrès de la technologie médicale à la fin du 19è siècle.

La collection HUSE La "Harvard Medical School (HMS)" fut fondée en 1782, la même année que le "Massachusettes Medical College" à Cambridge. John Warren, professeur d'anatomie et de chirurgie, l'un des 3 fondateurs du collège médical de Boston. En 1811, son fils John Collins Warren participa à la fondation du Massachussets General Hospital (MGH), le 3ème plus ancien hôpital des Etats Unis. Comme la plupart des hôpitaux fondés au 19ème siècle, la vocation du MGH était de soigner les pauvres. En 1869, un département des sciences basiques et cliniques fut créé, avec un programme de cours sur 3 ans, qui a remplacé l'ancien cursus d'apprentissage. L'Ecole Medicale de Harvard devint le standard pour l'éducation médicale universitaire. Le dessin ci-dessus à gauche représente le bâtiment Bulfinch du MGH dans les années 1880, reconnaissable avec son fameux dôme "ether": l'ether a été utilisé pour la première fois pour l'anesthésie durant les opérations au MGH en 1846. Le plafond de la salle d'opérations en forme de dôme vitré permettait aux chirurgiens d'opérer à la lumière du jour, mais aussi de rester éveillés; en effet, les vapeurs d'ether s'élevaient dans le dôme. Le HMS déménagea par la suite le campus de Cambridge à Boston, où il fut voisin du MGH de 1846 à 1883. Sur la photo de droite qui est datée de 1875, on reconnait le HMS au premier plan et le MGH à l'arrière plan. La collection unique qui est représentée ci-dessous était dans le cabinet médical du Dr. Charles Archelaus Huse, à Worcester, Massachussets. On peut voir son stéthoscope Cammann, un kit d'instruments chirurgicaux des catheters uretéraux en argent, des enregistrements et des reçus de patients, un courrier daté de 1877 de la compagnie d'instruments Dudley & Sheppard où le dr. Huse a acheté sdes instruments médicaux, une carte d'étudiant en médecine des années 1879-1880 à la Harvard medical School, et l'insigne qui était à l'entrée de son cabinet à Worcester. Le Dr. Huse est né à Worcester le 7 Août 1855 à Worcester, il a été diplômé de l'Université Brown en 1881 et du Harvard medical School en 1881. Il a ensuite exercé pendant 14 mois à Boston avant de revenir dans sa ville natale, pour exercer ses talents de médecin et chirurgien. Il était membre de la Massachussets Medical Society et de la Worcester Society for Medical Improvement de 1882 à 1884. Il est mort prématurément, à l'âge de 29 ans, d'une péritonite, juste 2 ans avant que son ancien professeur de Harvard, le Pr. Fitz, ne publie son mémoire sur la péritonite et la rupture de l'appendice enflammé, et la prescription de l'ablation de l'appendice comme traitement. la collection unique d'instruments offre une bonne représentation de la pratique médicale à la fin du 19è siècle. La photo du milieu représente la plaque du cabinet du Dr. Huse, au 136 Austin Street à Worcester, dans le Massachussets, ainsi que sa carte d'accès à la Harvard Medical School en 1879-1880. A gauche, un portrait de Charles A. Huse, étudiant à la brown University en 1878. A droite, une photo de groupe de sa classe à la Harvard medical School en 1881. Il est assis sur les escaliers, au centre. Ci-dessus, à gauche, le stéthoscope Cammann du Dr. Huse, gravé Shepard & Dudley, N.Y., à droite, un kit d'instruments chirurgicaux (forceps, dilatateur d'urètre), et au centre, un courrier du propriétaire de Shepard & Dudley, New York, daté du 14 juillet 1877 à son ami Charles pour l'inviter à se joindre à sa famille pour les vacances. Le Dr. Huse tenait méticuleusement à jour les dossiers de ses patients. Le journal ci-dessus indique que pour la patiente numéro 7 de la page 6, le Dr. Huse a diagnostiqué le 4 mai 1883 une dyspepsie. Cette patiente était Miss Winnie Clark, que l'on voit en photo. Le verso de la photo porte le logo du photographe, ainsi qu'un petit mot manuscrit de la jeune personne. Les enregistrements du Dr. Huse conservent une copie de la facture pour chacun de ses patients. Une visite de routine coûtait $1.00 !

L'histoire des NAMMACK L'hôpital Bellevue à new York City est le plus vieil hôpital des Etats Unis. Il fut fondé en 1736, avec 6 lits pour les nécéssiteux. Il était situé à, l'emplacement de l'actuel City Hall, dans la bas de Manhattan. En 1794, la ferme Belle Vue fur utilisée pour mettre en quarantaine les victimes de l'épidémie de fièvre jaune. En 1811, la ferme Kips Bay, au nord de Belle Vue, est achetée par la ville pour agrandir l'hospice. McKim, Mead & White ont fait les plans des bâtiments de l'hôpital Bellevue, construits entre 1908 et 1930, à l'angle de la 1ère avenue et de la 27ème rue. Le Bellevue Medical College ftr inauguré en 1861, et la première école d'infirmières des Etats Unis fur ouverte au Bellevue en 1873. En 1896, le Collège est rebaptisé Université de New York. Aujourd'hui encore, l'hôpital Bellevue est le premier hôpital public des Etats Unis, toujours en charge de l'enseignement médical. La photo de gauche représente l' University College of Medicine (NYU) en 1886. A droite, une photo de l'hôpital Bellevue en 1886. Ces photos sont extraites de "University of the City of New York / Medical Department / Forty-Sixth Annual Announcement of Lectures and Catalogue / Session 1886-87 /New York: 1886." A gauche, une photo de la chambre des femmes numéro 20 de l'hôpital Bellevue, en 1888. Sur le zoom à droite, on reconnait le dr. Nammack qui tient son stéthoscope Cammann. De son autre main, il tient la main de sa patiente, sans doute pour la réconforter. Une photo du Dr. Wm. H. Nammack en 1900, extraite du livre "A History of Long Island" par William S. Pelletreau. Le Dr. William H. Nammack a été diplômé du Bellevue Medical College en 1886. Il fut l'un des 4 candidats qui réussirent à obtenir un poste au bellevue. Il a été médecin à la 3ème division de l'hôpital en 1886 et 1887. En septembre 1887, il est nommé Superintendant Médical du pavillon "des fous". Il reste membre de l'équipe médicale externe de l'hôpital pendant 9 années. Il a un cabinet au 11 Rutgers Street à New York City et exerce en tant que médecin et chirurgien. En 1892, il ira s'établir à Far Rockaway. Il était médecin et pathologiste externe au St. Johns's Hospital à Long Island City. Il était également coroner du Queens, membre de la Bellevue Hospital Alumni Society. Son fils Griswold D. Nammack, son petit-fils Griswold P.D. Nammack, son frère Charles E. Nammack, son neveu Charles H. Nammack furent également médecins au Bellevue. Son petit-fils Thomas W. Nammack est le direteur de la Montclair Kimberley Academy, à Montclair (New Jersey). Le Dr. Witter Kinney Tingley fut également diplômé de bellevue en 1886, et l'un des 4 diplômés recrutés par l'hôpital. Il fut médecin de la 3ème Division Médicale en 1887 et 1888. Il a exercé la Médecine Générale à Norwich, Connecticut, puis devint Président de la Norwich Medical Association en 1890. Il fut également médecin externe de l'hôpital Backus en 1892. le Dr. Robert Alexander Murray fur diplômé de l' University Medical College (NYU) en 1873 et médecin interne à la seconde division médicale en 1874-1875. Il se spécialisera dans les maladies féminines au 235 West 23d Street , New York City ainsi qu'au Dispensaire Nord-Ouest de 1876 à 1883. Il fut également Professeur Assistant en Obstétrique au University Medical College (NYU) de 1876 à 1886. Il a également enseigné l'obstétrique à la Polyclinique de New York en 1887-1888. Il est l'uteur de nombreux articles dans des revues médicales Ci-dessus, une autre photo des rondes à l'Hôpital Bellevue, en 1891. Comme sur la photo précédente, le médecin tient un stéthoscope Cammann pour ausculter le coeur d'un patient. Un étudiant en médecine à ses côtés prend des notes et une infirmière tient le registre. ( Photo courtesy of the NYU School of Medicine Archives )

Le collection du Dr. White La médecine "éclectique" était une branche de la médecine américaine qui utilisait des remèdes botaniques en même temps que d'autres substances et des pratiques de physiothérapie. Elle fut à la mode durant la seconde moitié du 19è siècle et la première moitié du 20 è siècle. Les "Eclectiques" étaient des médecins qui pratiquaient cette philosphie "d'alignement avec la nature", apprendre et utiliser d'autres concepts d'autres écoles de pensée médicale. Ils s'oppoisaient à la saignée, la purge chimique et l'utilisation de composés mercurés, pratiques d'usage courant à cette époque. L'institut Médical Eclectique de Worthington, dans l'Ohio à délivré ses premiers diplômes en 1833. Après la fameuse émeute de la Résurrection en 1839, l'école est chassée de Worthington et se replie à Cincinnati durant l'hiver 1842-1843. L'Ecolme de Cincinnati intègre un Eclectic Medical Institute (EMI), et continuera son enseignement jusqu'à sa dernière promotion, en 1939. La pratique de la médecine éclectique s'est répandue en Amérique du Nord dans les années 1840, comme un grand mouvement médical populiste et opposé à la médecine classique. Cette pratique médiacle faisait la part belle aux médications à base d'herbes, tout en entrainant ses docteurs à des principes plus conventionnels en parallèle à la médecine botanique. L'ecolme Américaine de Médecine Eclectique a formé des médecins dans une bonne douzaine d'écoles médicales privées, situées pour la plupart dans le middle west. Dans les années 1850, plusieurs médecins américains "classqiues", en particulier ceux de l'Académie de médecine de New York commencèrent à utiliser des onguents et autres préparations à base d'herbes. ce mouvement connut son apogée dans les années 1880 et 1890. Mais ces écoles ne furent pas agréées par le Rapport Flexner (1910) qui servait de base à l'accréditation des écoles médicales. Lors de la Première Guerre Mondiale, les états adoptèrent des règles qui s'appuyaient sur celles qui avaient été articulées par l'AMA. Il était alors préconisé de s'appuyer sur la pharmacologie traditionnelle plutôt que sur les extraits botaniques. Les Ecoles Médicales Eclectiques furent obligées de se plier ou de fermer. C'est ainsi que la dernière Ecole Médicale Eclectique, celle de Cincinnati, ferma en 1839. Aujourd'hui, la médecine moderne admet que cette médecine alternative est un complément potentiellement intéressant à la médecine traditionnelle. Le Dr. Harvey A. White (photo de gauche) fut diplômé en 1882 de l'Eclectic Medical Institute (College) à Cincinnati. Il exerca ensuite dans le Missouri en 1882, dans l'Illinois en 1883, en particulier à Chicago où cette photo fut prise en 1904 et à White Plains, New York, en 1909. Il prit sa retraite à Tampa, en Floride, où il est décédé en 1917. A droite, une photo du stéthoscope biauriculaire Cammann du Dr. White. Avant de devenir médecin, Harvey A. White fut militaire pendant la guerre civile. Il s'est engagé comme artificier le 17 décembre 1861 dans la Batterie E du 1er régiment d'Artillerie Légère, commandée par le capitaine A.C. Waterhouse, dans la 5ème Division du Général William T. Sherman dans l'armée du Tennessee commandée par le General Ulysses S. Grant. Cette Batterie a joué un grand rôle dans l'une des plus batailles les plus sanglantes de la guerre civile, à Siloh, Tennessee. En mars 1861, Grant déplace son Armée de l'Union jusqu'à la rivière Tennessee, autour de Siloh, en préparation de l'attaque de la jonction ferroviaire de Corinth, qui permettait la liaison entre les états confédérs de l'est et ceux de l'ouest. Il espérait porter un coup fatal à la Confédération et une fin rapide de la guerre. Le Général Albert S. Johnston avait également compris l'importance stratégique de cette jonction ferroviaire, et il décida de placer sa nouvelle armée du Mississipi pour lancer une attaque surpirise contre les forces de Grant. En tant qu'artificier, Harvey White était en première ligne avec 2 pièces d'artillerie de la Batterie E, dans une attaque surprise par l'Armée Confédérée de Johnston, le 6 avril 1862. Les forces Confédérées vainquirent la ligne de front de l'Armée de l'Union, et ont repoussé les forces de Grant vers la rivière Tennessee. Les pertes lors du premier jour de combat furent immenses, avec la mort du chef confédéré, le Général Johnston. Le Général Grant était déterminé à mener une contre attaque. Le 7 avril, avec l'arrivée de l'armée de l'Ohio du Général D.C. Buell, Grant lance une contre attaque très agressive qui conduit à la défaite des forces Confédérées le deuxième jour de la bataille. Ces 2 jours de guerre furent très coûteux en homme. Plus d'américains sont tombés à Siloh que lors de toutes les guerres précédentes des Etats Unis: on compte officiellement 23.746 hommes tués, blessés ou disparus. Les 2 camps réalisent alors que cette guerre va être longue et sanglante. Ainsi que l'avit prédit le Dr. Robinson dans la lettre qu'il écrivit à son père un an plus tôt, le28 avril 1861. Sur la photo de gauche, la stèle en mémoire de la Première Artillerie Légère de l'Illinois, à l'emplacement de la première bataille de Siloh. La plaque gravée sur cette stèle (photo de droite) porte les inscriptions suivantes: "Batterie E de Waterhouse, commandée par 1. Capitaine Waterhouse, blessé; 2. Lieutenant A.E. Abbott, blessé; 3. Lieutenant John A. Fitch. Deux pièces d'artillerie ont progresé d'environ 300 yards, mais se sont rapidement repliées et toute la Batterie est entrée en action. Ce sol a été tenu de 7h à 9h30 du matin. Puis la batterie a perdu 2 pièces et s'est repliée d'environ 100 yards. Les pertes dans cette bataille furent 1 homme tué, 3 officiers blessés et 14 hommes de troupe blessés; total, 18." Harvey White eut une décharge médicale par ordre du Général U.S. Grant à Monterey, Tennessee, le 10 juin 1862, pour blessure au cou reçue pendant la bataille de Siloh. Le carnage auquel Harvey White a assisté à Siloh l'a très certainement encouragé à devenir médecin. De nombreux médecins ont proposées leurs propres réflexions et propositions d'améliorations du stéthoscope à partir des matériaux que l'on trouvait classiquement dans un cabinet médical. C'est le cas d'E. T. Aydon Smith qui décrit en 1884 le stéthoscope qu'il a inventé: "..the chest-piece of which is formed by a pair of ear-specula, the tubes are Jaques' India-rubbercatheters, and the ear-pieces those of an otoscope." Son instrument était prévu pour être utilisé comme simple stéthoscope biauriculaire, comme stéthoscope différentiel (un couple thorax-oreille pour chaque oreille), un garrot (en enroulant la partie en caoutchouc autour du bras), un catheter urinaire pour homme et pour femme. Le couteau suisse ! Une autre modification fut introduite par un Dr D.M. Camman, le fils du dr. Georges Cammann, qui incorpore une pièce thorax équipée d'une balle en caoutchouc utilisée comme ventouse à appliquer sur la poitrine. Cette innovation permet de libérer les mains du médecin qui peut alors procéder à des percussions sur la poitrine. Mais cette innovation fut considérée comme ayant peu d'intérêt si les oreilles su praticien n'étaient pas entrainées à cette forme d'auscultation. D'autres innovations furent apportées au stéthoscopes. Elles concernent principalement le mécanisme de tension chargé d'assurer le bon contact avec les oreilles du praticien. Il y eut en particuler un mécanisme avec ressort à tension par vis: la vis permettait d'ouvrir ou de resserrer les tubes auriculaires. Le premier de ces modèles fut le modèle Knight. Le catalogue Charles truax de 1890 indique que le stéthoscope de Knight ne difère que très peu du modèle original de Cammann. la principake modification consiste en un que la forme du ressort est celle d'une spirale, agissant sur deux leviers sous la forme d'une bascule". Le mécanisme à vis connut un succès certain, et sera inclus dans tous les modèles qui suivirent pendant de nombreuses années. A gauche, un stéthoscope de Knight, avec deux cloches, un pleximètre de Flint (la petite pièce au-dessus du stéthoscope, que le médecin plaçait contre la peau du patent avant de la percuter avec le marteau), et le marteau à percussion. Le pleximètre était sensé donner un son plus clair par comparaison à une percussion avec les doigts. la percussion est utilisée pour détecter le taux de tissus gorgés de liquide. L'instrument est représenté dans sa boîte d'origine, en bois, datée de 1880.

Le stéthoscope de Sir William Osler La cloche du stéthoscope de Cammann va connaître une évolution définitive grâce au modèle de Ware. Il s'agit d'une adaptation de la cloche initiale dans laquelle une cloche plus petite pouvait être vissée dans la grande cloche. De cette façon, o pouvait adapter le diamètre de la cloche par adjonction de nouvelles pièces, mais sans avoir à retirer la cloche initiale. la petite cloche était utilisée pour effectuer des auscultations avec davantage de précision, en particulier pour l'auscultation cardiaque. Sur les photos ci-dessus, à gauche, un stéthoscope de Knight avec la cloche de Ware, daté d'environ 1870, qui appartenait à Sir William Osler alors qu'il était étudiant puis, plus tard, membre de la faculté à l'Ecole de médecine Mc Gill. Le Dr. Osler a reçu son stéthoscope de sa petite nièce, Marian Grace Francis, qui l'avait trouvé dans les ustensiles de dissection trouvés dans la maison de la femme de ménage de Francis. Marian Grace était la fille de William Willoughby Francis, le fils du cousin d'Osler. Ce stéthoscope est rare en soi, de par la présence de la cloche de Ware, mais aussi parce qu'il a appartenu à la famille Francis qui compte parmi ses membres l'un des plus célèbres médecins, Sir William Osler que l'on voit sur la photo du milieu, prise en 1870, alors qu'il était membre de la faculté de médecine au Mc Gill, docteur et le premier pathologiste à l'Hôpital Général de Montréal. Le Dr. Osler était un "étudiant" acharné des pathologies, dans la grande tradition des Laennec et autres, qui mirent en application leurs découvertes post mortem pour mieux comprendre la patholgie de la maladie; c'est sans doute pour cette raison qu'il ne faut pas être surpris d'avoir découvert son stéthoscope au milieu de ses équipements de dissection. (Photos courtesy Alex Peck) Le bâtiment de la première école de médecine Mc Gill (photo de gauche) fut inauguré en 1872, juste après que le Dr. Osler ait été diplômé de Mc Gill. La photo de droite représente l'Hôpital Général de Montréal en 1872. Le Dr. Osler dira plus tard "quand j'ai débuté mes travaux cliniques en 1870, l'Hôpital Général de Montréal était rempli de vermine et de rats, mais il avit deux avantages définitifs pour les étudiants, des patients atteints de maladies représentatives et des profs exceptionnellement bons." (Cité dans le Medical Clinic, British Medical Journal du 3 janvier 1914) Le Dr Olser dira un jour qu'il espérait que sur sa tombe on écrirait "Il a amené les étudiants en médecine dans les salles pour l'enseignement au chevet du patient." Son enseignement le plus notable au chevet du patient était "écoutez votre patient, il vous dit le diagnostique". Pour lui, l'écoute était une part essentielle de l'auscultation du patient. Il y avait toujours cette volonté de comprendre comment le son se propageait dans le stéthoscope, afin d'en améliorer la qualité. Dans les années 1882, Bartlett fabriqua un stéthoscope qui utilisait des tubes auriculaires en métal, avec des tuyaux de caoutchouc couverts de soie qui conduisaient à une pièce pour le thorax en bois. Ce modèle était aussi connu sous le nom de "stéthoscope Laennec de Bartlett". Truax décrit ainsi le modèle Laennec de Bartlett: "Le stéthoscope Laennec, imaginé par Bartlett, appartient à la classe la plus lourde des stéthoscopes, l'instrument étant plus fort que les modèle Cammann de base ... un ressort lourd, un peu semblable à celui du modèle de Knight ". Le stéthoscope de Bartlett représenté ici est la version lourde du modèle de Knight (1880). Sur la photo du milieu, la pièce thoracique du modèle Knight est en métal avec un anneau en caoutchouc. Le stéthoscope de Cammann sur la photo de droite a des pièces inhabituelles: une cloche en corne, des tubes auriculaires en laiton et des embouts pour l'oreille en ivoire. Il est marqué H.G. Kern, Philadelphia, (1860). Il y eut de nombreuses autres modifications apportées à l'instrument original de Cammann. Scott Alison vint avec son stéthoscope différentiel qui était composé de deux pièces thoraciques indépendantes. Cela permettait au praticien d'écouter simultanément deux parties différentes du thorax du patient. Mais au final, l'instrument ne fut pas jugé très pratique car il étouffait certains sons. La plupart des références situent cet instrument à l'année 1885, mais on l'a trouvé dans le catalogue John Weiss & Son en 1863. Le stéthoscope différentiel d'Alison représenté à gauche est même plus ancien, il date de 1850. Le zoom montre les 2 pièces thoraciques en ébène. cet instrument est signé Ferguson. Mr. David Fergusson de Giltspur Street à Londres était le fameux fabricant d'instruments du Bartholomew's Hospital de Londres. Il a été à la base de nombreuses innovations qui furent utilisées à l'hôpital. A l'extrême droite, un exemple moderne de stéthoscope différentiel, avec des diaphragmes en métal (des années 2000). Le modèle précédent est un stéthoscope différentiel des années 1930, avec des pièces pour le thorax en plastique. En 1885, Charles Denison développé un modèle complètement nouveau, basé sur celuide Bartlett. Son idée de base consistait à "tunneliser" le son vers les oreilles, un peu à l'instar des monoauriculaires. Ses pièces auriculaires étaient en caoutchouc durci, qui menait à des tubes tisés et une grande pièce thoracique. Il était livré avec 3 pmièces thoraciques différentes et interchangeables en fonction du type de son que le médecin voulait écouter. La tension entre les pièces auriculaires était assuré par un judicieux mécanisme à vis. Le modèle Denison fut largement déployé. A tel point que de nombreux distributeurs se mirent à commercialiser des exemplaires de moindre qualité du stéthoscope denison. Ce qui contraria fortement Denison, il s'en exprima dans un discours musclé au cours duquel il décrivit avec précision les éléments de qualité qui composaient ses stéthoscopes, il condamna ces contrefacteurs en même temps qu'il fit l'éloge d'un fabricant américain pour la qualité de son travail. Stethoscope de Denison, 1885. L'exemple de gauche, avec ses cloches de tailles différentes est au Musée Mutter. Les exemples à droite font partie de la même collection; ils sont représentés sans et avec la large cloche. La cloche est retirée quand le praticien ausculte un enfant. Alors même que la notoriété du Denison croissait, d'autres améliorations furent apportées au modèle original de Cammann. L'essentiel de ces améliorations ont porté sur la cloche résonnante en faveur de cloches plus simples. parmi ces améliorations, celle de Davis fut particulièrement intéressante. Elle concernait les tubes auriculaires, qui étaient maintenues en place par une bande de tension en métal. Bien que les Cammann furent toujours sur le marché à la fin du 19ème siècle, les praticiens s'équipaient de plus en plus avec des modèles plus adaptés. Les 2 instruments à droite sont des modèles Cammann avec la modification Davis, la lame métallique entre les tubes auriculaires. Le modèle le plus à gauche est le plus ancien, avec une pièce thoracique en bois, enfichée dans une boule de laine pour assurer la jonction avec la fourche auriculaire. C'est un modèle daté de 1880. Le modèle le plus à droite est un modèle plus récent de stéthoscope de Davis; on observe une cloche plus simple, la lame métallique pour régler la tension de la fourche. Il date de 1890. A gauche, un stéthoscope modèle Matthews, avec une partie détachable pour la pièce thoracique, des tubes flexibles pour faciliter le transport de l'instrument. Il est daté de 1882. A droite, un modèle pliant pas très habituel, et qui commence à avoir un air plus moderne. les embouts auriculaires sont, comme souvent, en ivoire. La cloche est unique, avec une taille inférieure à celle du Cammann original. le changement de diamètre de l'embout se fait en insérant un second embout plus petit. ce modèle est daté de 1890. Les deux pièces de l'embout sont en bois. Afin d' améliorer le côté pratique, plusieurs pistes furent creusées. On équipa en particulier l'instrument de longs tubes flexibles, ce qui facilitait le transport, tout en augmentant le confort de positionnement du praticien par rapport au patient. D'autres pistes furent explorées. Vers 1880, Lynch propose un stéthoscope qui se replie sur lui-même, ce qui réduit considérablement sa taille pour le transport. De son côté, le modèle Shepard (1890) permet non seulement le repliement grâce à son tube souple, mais en plus, il permet de replier les deux tubes de la fourche, réduisant ainsi la largeur de l'instrument. On les voit représentés sur les photos ci-dessous: A gauche, 2 photos du stéthoscope pliable de Lynch (1880). Comme on peut le voir, il est rigide, et se replie dans le sens de la longueur. Les 2 photos suivantes représentent le modèle de Shepard et sa boîte de transport. le couvercle de la boîte porte l'inscription suivante: "Sheppard's Stethoscope / patented July 7th, 1890." L'amélioration notable qui a suivi est celle de la "cloche de Ford", en 1885. Ce modèle simple est fait d'acier, avec soit du gutta-percha, soit de l'ébène, soit de l'ivoire à la base. Le son est envoyé dans 2 tubes habituellement faits de caoutchouc souple, qui conduisent aux pièces auriculaires. A droite, 3 parmi les premiers modèles de stéthoscope à cloche de Ford, avec une simple bande métallique pour assurer la tension de la fourche, et qui permettent de fixer les 2 branches entre elles. Cette lame de tension existe encore sur la plupart des stéthoscopes modernes. Sur le modèle de gauche, qui date de 1890, la cloche de Ford est en ébène. Le modèle du milieu date de 1895, sa cloche de Ford est en ivoire. Quant au modèle de droite, qui date aussi de 1895, sa cloche de Ford est en métal. A gauche, 3 exemples de stéthoscopes biauriculaires, avec un détail intéressant: le mécanisme de tension des branches de la fourche: Le modèle de gauche est un stéthoscope Down Brothers, équipé d'un repose-doigt, un dispositif à vis pour régler la tension des branches, des embouts auriculaires en ivoire, et une cloche de Ford en ivoire également. Ce modèle date de 1900. La cloche en ivoire peut être dévissée pour dévoiler une cloche de plus petite taille pour l'auscultation des enfants. La photo de droite représente un stéthoscope de Holborn, équipé d'une cloche mince en bois, typique pour l'auscultation des enfants. Il est daté de 1900. Le modèle du milieu est un stéthoscope biauriculaire que l'on doit à Henri Galante, et qui est daté de 1890. La pièce thoracique en bois et les embouts auriculaires sont typiques des stéthoscopes biauriculaires français de cette époque. On notera également le surprenant mécanisme de tension. Je vous entends jusqu'ici: enfin une amélioration française ! Allez, je vous remets une photo plus nette, que j'ai trouvée sur un site de vente sur internet; ce stéthoscope est proposé à un peu plus de $2000; on voit un peu mieux le mécanisme de réglage de la lyre:   Ces 3 modèles sont des stéthoscopes Down Brothers avec des cloches de Ford, fabriqués dans différents matériaux. A gauche, le stéthoscope a un repose-doigt et une cloche de Ford en aluminium; il est daté de 1920. Au milieu, un modèle repliable, marqué "British Army". Il est équipé d'une cloche de Ford en ivoire et de pièces auriculaires en bois; il est daté de 1910. A droite, ce modèle repliable possède une cloche de Ford recouverte de caoutchouc anti froid. Il date de 1910 également.   Ces 3 modèles sont également des stéthoscopes biauriculaires à cloche de Ford dans divers matériaux. Celui de gauche, de 1910, a une cloche en corne. Celui du milieu est marqué "British Made", et montre un mécanisme intéressant de repliement et une cloche de Ford en bois. Il date de 1900. Le modèle à droite est équipé de tubes métalliques flexibles, et d'une cloche de Ford en plastique. Il date de 1920. De nombreux stéthoscopes biauriculaires seront bientôt proposés, qui n'ont que des tubes flexibles en caoutchouc pour relier les embouts auriculaires et les embouts thoraciques. Les pièces auriculaires sont directement enfichées dans le conduit auditif, comme c'est le cas pour nos oreillettes actuelles. Ce type de modèle était bien pratique pour le transport, il pouvait même se glisser dans la poche du médecin. Mais les "oreillettes" de l'époque n'étaient pas très pratiques ni très apréciées des médecins. On voit quelques modèles de ce type de modèle dans les photos ci-dessous: Stéthoscopes biauriculaires avec tubes flexibles en caoutchouc pour relier directement les embouts auriculaires et la cloche. Ils datent des années 1880. L'exemple à gauche a été fabriqué en Chine, avec des embouts auriculaires en ivoire, et une cloche en ivoire réversible; chaque côté de l'embout réversible a une forme et une taille différente, très certaienemnt pour l'auscultation du coeur et celle des poumons. Le modèle du milieu vient du Japon. Sur celui de droite, la cloche est en gutta percha. On vit aparaître d'autres types de stéthoscopes, mis au point afin d'améliorer la qualité des sons auscultatoires. L'amélioration la plus notable et la plus largement copiée fut celle de Bazzi et Bianchi en 1894. C'est le tout premier stéthoscope qui utilise un diaphragme avec une membrane. On l'appelle le "phonendoscope": il comporte une caisse de résonnance délimitée par 2 membranes, les diaphragmes, placées de part et d'autre d'un petit anneau métallique. Une pièce en gutta percha anti-froid équipe l'anneau métallique pour le confort du patient, mais également pour éviter les glissements et les frottements sur la peau, sources de bruits parasites. Ce pavillon était équipé de 2 longs tuyaux souples en guise de lyre, qui pouvaient être complètement enroulés pour permettre au stéthoscope de ne mesurer alors que 3 pouces. En Amérique, le Phonendoscope ne fut commercialisé que par la G. Pilling Company de Philadelphia, mais il fut fabriqué et utilisé dans de nombreux autres pays. Les 3 photos ci-dessus représentent des exemples de Phonendoscopes américains, fabriqués par G.Pilling & Co. A gauche, le phonendoscope est représenté dans sa boîte d'origine, en bois recouvert de velours (1909). Sur la photo du milieu, un modèle différent, avec le diaphragme dans sa boîte de protection, et les tuyaux auriculaires déconnectés. C'est la version "transport". A droite, le phonendoscope est monté et prêt à être utilisé. les tubes d'extension ont été vissés dans le diaphragme. Ci-dessus, 3 autres exemples de phoendoscopes fabriqués cette fois en Europe. Le modèle de gauche est équipé d'une valve ajustable pour régler le niveau sonore. Il a été fabriqué par Osker Skaller A.G. de Berlin. Le modèle du milieu est également un produit allemand. Les embouts auriculaires sont en gutta percha. Le modèle à droite lui ressemble beaucoup. Il a été fabriqué en France, avec des embouts auriculaires en verre. Il est daté de 1900. Ces 3 modèles sont représentés dans leur étui d'origine, en bois recouvert de velours à l'intérieur, et de cuir à l'extérieur. A droite, un modèle rare et inhabituel de double phonendoscope fabriqué par Pilling. On pouvait l'utiliser en tant que stéthoscope différentiel; il date de 1910. Il est équipé de petites tiges de positionnement qui peuvent se visser sur le diaphragme pour l'examen du coeur. Il y a également deux tiges de positionnement plus longues. Elles sont utilisées pour ausculter des pièces mécaniques. On n'est plus seulement dans le domaine de la médecine ...     Ci-dessous, une variante intéressante du phonendoscope imaginée par le Dr. Schreiber. On peut l'utiliser aussi bien comme un stéthoscope mono auriculaire, ou comme un phonendoscope monoauriculaire. Des "Stethoskop" de Schreiber, en métal, de 1900. Comme on peut le voir de droite à gauche, on pouvait l'utiliser comme un stéthoscope mono auriculaire classique, puis si on glisse le pavillon vers le bas de la tige pour libérer l'arbre, on peut fixer un phonendoscope sur la tige. Tout à droite, une représentation plus détaillée du phonendoscope.      Un autre modèle surprenant de ce type de stéthoscope: celui de Wincarnis. Les deux petits disques sont interchangeables et peuvent se placer contre le petit diaphragme en plastique; le praticien peut faire varier la qualité et le volume du son collecté. Les embouts auriculaires sont en ivoire, ils se raccordent au diaphragme de manière identique au phonendoscope. Il n'y a que deux exemplaires connus de ce modèle, dont l'un au London Science Museum. Ces photos représentent un modèle Wincarnis de 1890. La photo de droite représente la boîte de transport du diaphragme. Sur celle de gauche, les tubes flexibles munis des embouts en ivoire ainsi que le diaphragme en plastique et les disques en bois.   Ces 4 photos représentent une autre innovation dans le domaine du stéthoscope. Il s'agit du modèle de Marsh, aussi appelé le Stethophone de Marsh. L'innovation surprenant pour l'époque est le petit cadran au dos, avec une petite aiguille qui peut être positionnée en face de l'une des 3 lettres L ou S ou W gravées sur la cloche. Il s'agit des initiales de Loud (fort), Soft (doux) et Weak (faible). Le praticien qui auscultait (certains dictionnaires acceptent le terme d' "ausculteur" pour qualifier le médecin qui ausculte) pouvait ainsi régler la qualité du son en foction de la zone auscultée. On se préoccupait déjà du problème fondamental du stéthoscope qui est la qualité du signal recueilli, ainsi que les bruits parasites qui troublent le signal. Le modèle de stéthoscope de marsh représenté ci-dessus date de 1896. C'est l'un des 2 modèles connus. le second se trouve dans la collection de l'Institut de pathologie des Forces Armées. A gauche, un Stethoscope Magniphone, un instrument peu habituel, fabriqué par la Compagnie Rectophone. On ne trouve pas davantage d'information sur ce prototype, qui n'est listé dans aucune des collections connues. Ce modèle unique est daté de 1900. A droite, une pièce très intéressante, qui combine à la fois la pièce biauriculaire du stéthoscope (la lyre), un très long tube et une cloche large caractéristique des cloches utilisées pour le téléphone ou pour l'aide pour les personnes malentendantes. En fait, il ne s'agit ni d'une aide auditive pour les malentendants, ni d'un stéthoscope: il s'agit d'un tube bi auriculaire pour la ré éducation. Ce dispositif permet au patient de parler, de lire à voix haute et de s'écouter lui-même, afin de "réveiller le centre auditif endormi à l'aide des moyens naturels de la voix". cet équipement était prescrit pour traiter la surdité de l'oreille moyenne.(Mayer&Phelps, circa 1931).Re-educative scope, 1931.

Le 20è siècle Au début du 20ème siècle, les stéthoscopes bi auriculaires à membrane étaient monnaie courante. par contre, l'utilisation de la membrane sur un stéthoscope mono auriculaire est particulièrement inhabituelle. Et pourtant, on en trouve un dans le catalogue du début du 20ème siècle de la société Aesculap. Comme on peut le voir sur les photos ci-dessous, ce stéthoscope mono auriculaire est en métal, et il est équipé d'un capuchon de membrane qui peut être mis en place ou retiré du diaphragme. Cet exemplaire est unique.                    Photos d'un modèle unique de stéthoscope mono auiriculaire à membrane et de sa boîte d'origine. Il a été fabriqué en Allemagne en 1920. La membrabe peut se visser sur l'un ou l'autre des pièces pour le thorax qui sont interchangeable. les membranes sont faites de plastique clair (même si elles aparaissent noirs sur la photo). Il y a un anneau en caoutchouc anti froid. La boîte ne porte malheureusemnt pas le nom du fabricant. Il a été fabriqué spécialement pour un médecin qui en avait fait la commande. On est toujours au début du siècle dernier. On assiste à une véritable compétition pour innover et faire évoluer le stéthoscope. Avec en particulier des travaux pour réussir à différencier les signaux du coeur de ceux des poumons. On notera des progrès notables en ce sens avec le stéthoscope différentiel du Dr. O. Leyton et le Symballophone du Dr. William J. Kerr.                                   Modèle unique de stéthoscope différentiel de Leyton daté de 1918. Leyton a basé son design sur celui des stéthoscopes différentiels de H. Bock et M. Y. Oertel. le stéthoscope différentiel était utilisé pour déterminer des intensités relatives de siganux cardiques. Le mécanisme à vis permettait de régler l'intensité du son à travers la chambre et de cette façon, pouvoir enregistre / étalonner l'intensité du son. La tête de stéthoscope représentée sur ces photos pouvait être vendue séparément, ou avec une lyre biauriculaire. les photos de droite représentent la boîte d'origine qui contenait la tête du stéthoscope. et la dernière photo quant à elle, est la copie d'un article qui décrit les étapes du montage du stéthoscope, ainsi que les instructions pour l'utiliser.

le Symballophone du Dr. Kerr William J. Kerr, M.D. fut le premier diplômé de médecine à être nommé en 1927 Professeur à temps plein et président du Département de Médecine de l'UCSF (University of California San Francisco). Il avait fait ses études et son internat à l'Ecole de Médecine de harvrd, dont il fut diplômé en 1915. Son centre d'intérêt était la cardiologie, et en particulier l'utilisation d'instruments permettant d'aider à établir des diagnostiques précis pour les maladies cardiovasculaires. En 1937, il décrit "a modified stethoscope for the lateralization and comparison of sound" dans le "American Heart Journal" et il obtient en 1940 un brevet pour son symballophone. En 1950, le Board des Regents (il s'agit du Conseil de l'Université) dévoile ses plans pour la construction d'un nouvel hôpital de 12 étages et d'un bâtiment des sciences médicales sur le site de l'UCSF, qui donne sur le Golden Gate Bridge. l'hôpital, en forme de croix, fut conçu par les architectes Timothy et Milton T. Pfluger. Le Dr. Kerr parvint à convaincre les autorités californiennes d'augmenter le budget initial afin de pouvoir ajouter un 13ème étage qui serait dédié à la recherche cardiovasculaire. Par la suite, lorsque le financement du National Heart Institute fut disponible, l'UCSF disposait des locaux, et, sous la coordination du Dr. Kerr, un "Cardiovascular Board" qui fur chargé de créer le CVRI (Cardivascular Research Institute) sur ce 13ème étage. cela permit à plusieurs départements de collaborer en un même endroit, préfigurant l'intérêt de l'interdisciplinarité dans la recherche médicale. Nous avons eu la chance de collaborer avec le Dr. Robert Kormos dans le cadre de la collaboration entre Alcatel-Lucent et UPMC (University of Pittsburgh Medical Center), qui est "co-principle investigator" du National Heart, Lung and Blood Institute(NHLBI).         William J. Kerr, M.D., en 1940, et une copie de la même année, qui décrit l'utilisation de son Symballophone qui était livré avec chaque stéthoscope. Comme on peut le voir sur ces photos, le Symballophone de Kerr était très similaire au modèle différentiel d'Alison, la différence étant qu'il utilise deux diaphragmes pour le thorax à la place des cloches. En plus, les sons de chacun des embouts poyur le thorax pouvait être entendus dans chacune des oreilles, de telle façon que l'examinateur - l'ausculteur - puisse comparer des sons provenant de différentes localisations sur le thorax. A droite, un Symballophone de Kerr daté de 1940. On note les parties thoraciques en métal, et la double boucle pour relier les parties métalliques de la lyre. C'est grâce à cet artifice que les sons provenant des 2 diaphragmes se mélangeaient avant d'atteindre les embouts auriculaires. le modéle de Symballophone qui est à gauche date de 1950. Les embouts pour le thorax sont en bakélite qui remplace le métal, les tubes en caoutchouc sont très longs, sans doute afin de pouvoir ausculter simultanément des endroits distants l'un de l'autre du thorax dans le but de pouvoir les comparer. Les photos tout à gauche montrent l'étui en cuir qui contenait ce Symballophone. Ce stéthoscope était utilisé par le Dr. William Faulkner (1896-1976), chirurgien thoracique qui était à l' UCSF pendant le mandat du Dr. Kerr en tant que patron du Département de Médecine de l'UCSF. La cloche côté thorax était excellente pour entendre les sons graves de la poitrine; mais il était important de pouvoir entendre aussi des sons plus aigus pendant l'auscultation. La pièce diaphragme utilisait par conséquent une membrane par dessus la cloche, ce qui permettait de laisser passer les sons aigus tout en bloquant les sons plus graves. On a commencé à utiliser cet équipement en 1900, et il devint une part du stéthoscope moderne. les premiers modèles avainet été conçu pour fonctionner comme des phonendoscopes, et ils étaient livrés dans une pochette pour faciliter le transport.             Les premiers modèles de diaphragmes ressemblaient aux cloches plus anciennes, à la différence qu'une membrane rigide recouvrait la cloche. Ces micro-phonendoscopes étaient très populaires en Europe au début du 20ème siècle. Ci-dessus à gauche, un modèle Oertel signé F. Davidson, London, de 1905. Le stéthoscope est entièrement en métal, y compris les tubes flexibles qui sont également en métal. Il est livré dans une pochette en cuir. A droite, un modèle Oertel similaire, à la différence près que les tubes flexibles sont en caoutchouc.                         Le stéthoscope modèle Oertel qui est représenté ci-dessus était utilisé en 1920 par la Dr. hollandaise L.M.S. Lekkerkerker-De Jong in Hilversum, Hollande (photo de droite, avec son stéthoscope autour du cou). A gauche, sa carte de visite et au centre, son ustensile. On remarquera que, alors que la lyre est flexible sur les modèles Oertel, ce modèle du Dr. Lekkerkerker a une pièce lyre pliable. On note également le coussin ainti froid en caoutchouc.

Le stéthoscope de Bowles Le Dr. Robert C.M. Bowles a breveté en 1894 un stéthoscope à diaphragme. La version originale était équipée d'un diaphragme plat qui pouvait s'utliser avec ou sans une tige courte qui pouvait être vissée dans le diaphragme. Le rôle de cette tige était de localiser précisément les sons du coeur. La pièce thoracique pouvait être raccordée à une lyre de stéthoscope de Cammann classique, ou bien on pouvait tout simplement placer l'oreille sur l'orifice de la pièce thoracique. les premières versions de ce modèle de stéthoscope n'étaient mlivrées qu'avec l'embout thoracique; par la suite, il y avait une cloche et un diaphragme interchangeable. C'est pour cette raison qu'on le baptisa "le stéthoscope combiné". Au début du siècle dernier, l'unique fabricant des stéthoscopes Bowles en Amérique était George P. Pilling Son Co. of Philadelphia. Un stéhoscope de Bowles avec diaphragme qui pouvait être utilisé comme partie thoracique d'un stéthoscope de Ford fut breveté en 1902. Il s'agit là du premier type de combinaison d'une cloche et d'un diaphragme.                                            Les photos ci-dessus montrent à gauche la version Pilling de ce stéthoscope (1910). Tou à gauche, on voit le stéthoscope avec le diaphragme de Bowles, séparé de la pièce Albion Ford, puis avec le diaphragme de Bowles inséré grâce à un connecteur Bloomfield dans la cloche Ford. Cela permet de transformer le stéthoscope en modèle Bowles à diaphragme. Les deux photos de droite montrent le modèles Klagges de ce stéthoscope (1940). Ce stéthoscope est équipé d'une cloche Ford en plastique et d'un diaphragme de Bowles. Sur la photo tout à droite, on remarque la petite pièce métallique qui sert à protéger le diaphragem quand il n'est pas utilisé pour l'auscultation.                                                     Ci-dessus, d'autres exemples de stéthoscopes de Bowles. De gauche à droite: un stéthoscope Bowles en fer plat dans sa boîte d'origine en bois (1898), puis un stéthoscope de Bowles grand modèle (1901) dans sa boîte en bois; le troisième, dans sa boîte en carton est un modèle de taille moyenne, daté de 1909; puis un modèle avec une cloche additionnelle en caoutchouc dans sa boîte en bois (1915); le dernier Bowles, dans sa boîte en carton, date de 1930.                               Les pièces thoraciques des stéthoscopes de Bowles étaient équipées d'anneaux circulaires pour améliorer la transmission du son entre le diaphragme et le tube de raccordment vers la lyre. Sur les photos ci-dessus, en partant de la gauche, on voit la partie thoracique avec 1. le couvercle métallique clipsé 2. le diaphragme en plastique mis en place 3. le diaphragme en plastique retiré pour laisser aparaitre les rainures. La photo du milieu est un échantillon très rare de stéthoscope de Bowles dans sa boîte originale qui fut très certaienemnt réalisé à l'occasion de la conférence médicale d'Atlantic City (voir l'étiquette dans le couvercle de la boîte) qui eut lieu en juin 1909. La boîte fait 5.5 inches de long sur 1.5 de large (allez, je vous traduis, ça fait environ 14 cm sur 4). cet échantillon de stéthoscope de Bowles ne mesure que 13 cm. Les diaphragmes de Bowles étaient disponibles en tailes mini, petit, moyen et grand, avec un ou deux tubes de connexion. Sur la photo de droite, le modèle mini deux tubes, le modèle moyen 2 tubes, et le large un tube.

Le stéthoscope du Dr. Muhlenberg                 Ci-dessus, un stéthoscope de Bowles particuler, daté de 1901, avec son tube original en caoutchouc. Ce stéthoscope a apartenu au Dr. William F. Muhlenberg, un descendant direct d'Henri Melchior Muhlenberg qui fonda l'Eglise Lutherienne en Amérique, et le père de l'un des généraux de la "revolutionary war" (1775–1783, la guerre d'indépendance contre l'Angleterre) John Peter Muhlenberg qui servit avec George Washington à Valley Forge. Le Dr. Muhlenberg est né en 1852 à Gettysburg, en Pennsylvanie. Il a fait ses études au Collège Muhlenberg, et il a obtenu son diplôme de médecine à l'Université de Pennsylvanie en 1872. Il fut un chirurgien célèbre, qui a exercé à l'Hôpital de Reading, en Pennsylvanie. Il fut élu Président de la Berks County Medical Society en 1883. Il est décédé à reading, d'une myocardite en 1915. ce stéthoscope fut conservé par son fils, Heister H. Muhlenberg; il provenait de la succession du Dr. John Peter Gabriel Muhlenberg de Berks County, toujours en Pennsylvanie.                                                           De gauche à droite, un stéthoscope bracelet de Pilling avec une bande métallique pour le bras et un bouton de diaphragme pour faciliter la mesure de la pression sanguine, daté de 1920. Puis un des premiers stéthoscopes de Sprague-Bowles qui incorpore la cloche de Ford et le diaphragme de Bowles, les deux dans le même embout thoracique, avec un levier pour basculer entre les deux têtes, et un mécanismpe de serrage de Herschel pour ajuster la pression de serrage de la lyre. Il est daté de 1926. Le quatrième stéthscope est un Sprague-Bowles avec une particularité dans sa valve levier pour basculer entre la cloche de Ford et le diaphragme de Bowles. Il est représenté dans sa boîte d'origine, et date de 1943. Le cinquième instrument est un stéthoscope de Rieger-Bowles, avec une version améliorée de la valve levier pour basculer entre la cloche de Ford et le diaphragme de Bowles. L'invention date de 1950, et le :odèle présenté dans sa boîte d'origine date de 1963.                                                                 Quelques autres modèles originaux: de gauche à droite, un stéthoscope de Kehler dans sa boîte d'origine en acajou (1897), puis une version améliorée du stéthoscope de Kehler également dans son pochon d'origine (1901); le troisième est un stéthoscope de Fleisher à 3 têtes dans sa boîte d'origine en carton (1940), le quatrième est un stéthoscope de Fleisher avec sa tige de localisation vissée dans le diaphragme (1950). Le dernier est un stéthoscope de Meredith Swivel avec un diaphragme et une cloche en fausse écaille de tortue (1930).                                                    De gauche à droite: un stéthoscope phonophore, avec un petit coussin anti froid en caoutchouc (1910), puis un phonendoscope miniature équipé d'une tige de localisation articulée (1920); le troisième instrument est un stethonoscope de Teske dans sa boîte d'origine en cuir (1930); puis un stéthoscope de Pollard, avec des vis de tension pour ajuster la tension du diaphragme (1940). Le dernier est un stéthoscope Heart Beat de Pilling avec ajustage de la tension du diaphragme (1930).              La photo de gauche a été prise dans la clinique cardiaque du New York Post Graduate Medical School and Hospital (aujourd'hui le Tisch University Hospital of NYU Medical Center). Le médecin debout utilise un stéthoscope à cloche de Ford pour ausculter le coeur de son patient. On distingue à gauche un autre praticien assis, qui mesure la pression sanguine de son patient. La photo a été prise en 1910. Sur la photo de droite, un cadre sous verre qui représente un médecin qui ausculte le coeur de son patient, pendant qu'une infirmière relève les remarques du médecin sur son dossier; cette photo a été prise en 1911 au Cornell Med. Center, NY. (NYU Photo courtesy of the NYU School of Medicine Archives).                                           Un document exceptionnel: la photo de gauche représente le premier stéthoscope électronique, le 3A, fabriqué par Western Electric en 1925. Il a l'air impressionnant comme ça, mais il est transportable: il pèse 14 livres (environ 6,3 kg). Il est équipé de boutons, l'un pour régler le volume du son, et l'autre le filtre de l'amplificateur. A gauche de l'apareil, le pavillon du stéthoscope, et à droite, l'Y pour enficher les tuyaux d'une pièce acoustique. La seconde photo est la notice de l'équipement, qui était fixée sous le couvercle de l'équipement. La troisième photo représente un stéthoscope acoustique RCA dans sa boîte, avec sa notice. Il date de 1943. Tout à droite, un Sonoscope de Faraday, dans sa boîte en bois, et avec sa notice. Il date de 1956.

Le stéthoscope Rappaport-Sprague      rappaport et Sprague ont inventé ce nouveau stéthoscopedans les années 1940. Cet instrument devint rapidement le standard par rapport auquel on comparait les autres stéhoscopes. Il avait 2 faces, l'une avec un diaphragme pour l'auscultation des poumons, et l'autre avec une cloche pour l'auscultation du coeur. Par la suite, le rappaport-Sprague sera industrialisé par Hewlett Packard. La division médicale de HP est ensuite passée chez Agilent pour devenir Agilent Healthcare, qui fut à son tour racheté par Philips pour devenir Philips Medical Systems. A cette époque, le stéthoscope était livré dans une boîte en noyer pour un prix de $300. Finalement, ce stéthoscope sera abandonné en 2004, comme d'ailleurs le stéthscope électronique vendu sous la marque Philips et fabriqué par la société canadienne Andromed. les stéthoscopes de Rappaport-Sprague étaient courts (entre 46 et 61 cm), et ils avaient un air rétro, facilement reconnaissable avec les deux tubes en latex (un rouge et un bleu sur les derniers modèles). Les modèles des photos ci-dessus datent des années 1960. La pièce thoracique est gravée RAPPAPORT / SPRAGUE / STETHOSCOPE // SANBORN / COMPANY / WALTHAM / MASS, U.S.A. L'instrument était livré dans une boîte marquée HEWLETT / PACKARD / SANBORN / DIVISION, qui contient le pavillon, les tubes et 2 jeux d'embouts auriculaires additionnels. Ce stéthoscope est le fruit de la collaboration entre le Dr. Howard Sprague, cardiologue de Boston, et Maurice Rappaport, ingénieur en électricité et expert en acoustique de Sanborn. L'instrument de la photo est l'un des premiers stéthoscopes Rappaport-Sprague vendus par HP, mais qui est encore dans sa boîte en carton originale de Sanborn, nom de la première société qui a fabriqué cet instrument. Ces stéthoscopes étaient considérés comme les instruments acoustiques les plus performants du 20ème siècle. (Photos courtesy Alex Peck)

Le stéthoscope Littmann Le Dr. David Littmann était un cardiologue réputé, qui faiasait autorité à l'international dans le domaine de l'électrocardiographie. En 1961, il décrit le stéthoscope "idéal" dans le Journal of the American Medical Association. Son stéthoscope incluait une partie thoracique ouverte pour écouter les sons graves, et une partie fermée par une membrane en plastique rigide pour filtrer les sons graves, des tubes rigides avec une lumière alésée, une longueur la plus courte possible tout en restant pratique d'utilisation, un ressort pour un réglage précis de la tension et pour maintenir ensemble les tubes d'oreille. Il devait en outre être très léger pour en faciliter le transport et l'utilisation. Le stéthoscope de Littmann était qualifié de "two-sided chestpiece". les premiers exemplaires furent fabriqués par Cardiosonics, une petite compagnie de Cambridge dans le Massachusetts. Il y avait deux modèles, celui du médecin et celui de l'infirmière. Le stéthoscope de Littmann devint très rapidement celui dont l'usage était le plus répandu en Amérique. Son design simple est encore la base de la plupart des stéthoscopes acoustiques qui sont fabriqués aujourd'hui. Pour avoir essayé de nombreux modèles de stéthoscopes acoustiques, je confirme que le Littmann est très bon, mais le Rappaport-Sprague est, selon moi, plus performant.                             Ci-dessus, au centre, le Dr. David Littmann, photographié ici en 1972 (Photo courtesy of the Harvard Gazzete ); on remarque, posé devant lui sur son bureau, un électrocardiogramme, le traité d'électrocardiographie qu'il a rédigé, et bien sûr un stéthoscope Littmann. A gauche, la photo d'un Littmann original, de 1961. L'utilisation de l'acier inoxydable et tubes en plastique ferme (du Tygon) à la place du caoutchouc permet de fabriquer des modèles qui ne pèsent que 3 oz (environ 85 grammes). La photo de droite représente la boîte en carton d'origine Le mécanisme qui permet de maintenir les pièces pour les 2 oreilles a été un challenge permanent dans l'évolution des stéthoscopes modernes. Un mécanisme particulièrement intéressant a été inventé il n'y a pas si longtemps:                On est en 1980. Un technicien en psychiatrie récemment diplômé devait souvent lutter avec des patients agités pendant qu'il essayait de placer son stéthoscope pour vérifier les signaux vitaux du patient. Il a modifié le stéthoscope de Littmann et mis au point un mécanisme de tension du casque biauriculaire qui s'apparente aux ciseaux; le stéthoscope pouvait être tenu d'une seule main, et pressé comme l'indique la photo sur le couvercle de l'instrument. de cette façon, on pouvait ouvrir ou fermer la lyre et régler ainsi la pression sur les oreilles, de même que l'on pouvait mettre en place et retirer le stéthoscope avec une seule main. ce jeune homme n'avait que 22 ans pour lequel il a obtenu en 1983 le brevet US # 4406346 Sur la photo ci-dessous, un échantillon de stéthoscopes du siècle dernier dans leurs boîtes en carton: Le stéthoscope est devenu l'emblème du médecin, il a profondément influencé l'art du diagnostique physique. Encore aujourd'hui, il est un instrument de diagnostique indispensable, et tout le reste, comme ils disent ... c'est juste une histoire. J'espère que vous aurez pris autant de plaisir que moi à lire cette histoire du stéthoscope

Comme je vous l'ai déjà indiqué, ce chapitre provient pour l'essentiel du site antiquemed.com; je me suis simplement appliqué à traduire en français cet article excellent et très bien documenté, et à le compléter au besoin. C'est à mon sens l'article le plus exhaustif et le mieux documenté sur l'histoire du stéthoscope. J'ai puisé également de la matière dans l'article publié par Claude RENNER, paru dans l'HISTOIRE DES SCIENCES MéDICALES - TOME XLIII - N° 4 - 2009. Je vous recommande également l'article "L'évolution du stéthoscope de Laennec à nos jours", par P. HUARD et P.M. NIAUSSAT, Communication présentée à la séance du 13 juin 1981 de la Société française d'histoire de la médecine.